กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ดง

ที่ 6/2567
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายเยาวชนมุสลิม เพื่อป้องกันโรค ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง จำนวน 66,320.00 บาท (หกหมื่นหกพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 66,320.00 บาท (หกหมื่นหกพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวกัสมีณา แมงสาโมง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัสมีณา แมงสาโมง
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 675,184.27 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยแปดสิบสี่บาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมานิด ศรีสุวรรณ์เลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 66,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอานีตา เปาะสาผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 66,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิด ศรีสุวรรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 66,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฮามือละห์ ลาเต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10132502
ลงวันที่ 24 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 66,320.00 บาท (หกหมื่นหกพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018552823414
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางฮามือละห์ ลาเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอปา กือจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 66,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 66,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอานีตา เปาะสาผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน