กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาตาล่วง

ที่ 004/2567
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาตาล่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาตาล่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแว่นตาใส สายตาดีใส่ใจผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลนาตาล่วง จำนวน 203,700.00 บาท (สองแสนสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุตำบลนาตาล่วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 203,700.00 บาท (สองแสนสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุตำบลนาตาล่วง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร พูลจิตร
)
รองปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 534,241.39 บาท (ห้าแสนสามหมื่นสี่พันสองร้อยสี่สิบเอ็ดบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์หัวหน้าคณะทำงานด้านการเงินฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 203,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์หัวหน้าคณะทำงานด้านการเงินฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาตาล่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 203,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร พูลจิตรรองปลัดเทศบาลตำบลนาตาล่วง รักษาราชการแทน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 203,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงษ์ เนียมสมประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาตาล่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16855968
ลงวันที่
จำนวนเงิน 203,700.00 บาท (สองแสนสามพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุตำบลนาตาล่วง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572735516
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงษ์ เนียมสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาตาล่วง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร พูลจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลนาตาล่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 203,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุกัญญา บุญสิริพิพัฒน์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางมัยธิน สุขมี
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 203,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์เลขานุการด้านการเงินฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน