กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำภู

ที่ 8/2567
วันที่ 26 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำภู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำภู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการโรงเรียนผู้สูงวัยตำบลลำภู รุ่นที่ 7 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลลำภู จำนวน 61,777.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลลำภู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 61,777.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลลำภู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิมา โชติชัย
)
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชนชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 880,703.51 บาท (แปดแสนแปดหมื่นเจ็ดร้อยสามบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภคพร เดอรามันห์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 61,777.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางยามีละ เปาะสาหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำภู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 61,777.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนัทนน วันมหามาตรปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 61,777.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำมร เทพกำเนิด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 61,777.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลลำภู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010558095275
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอำมร เทพกำเนิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภคพร เดอรามันห์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 61,777.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 61,777.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางยามีละ เปาะสานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน