กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าประดู่

ที่ 21/2567
วันที่ 25 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.ท่าประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ รพ.สต.บ้านทุ่งข่า ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.บ้านทุ่งข่า จำนวน 27,350.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.บ้านทุ่งข่า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,350.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.บ้านทุ่งข่า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญ์รัธศา เทพอ่อน
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 339,463.93 บาท (สามแสนสามหมื่นเก้าพันสี่ร้อยหกสิบสามบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางลัดดา เพ็งทองนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์พักต์ ปัญญารัตนกรกตผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ท่าประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีรสิทธิ์ กุลสุวรรณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ นิตย์คำพรนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,350.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.บ้านทุ่งข่า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารธกส.สาขานาทวี บัญชีเลขที่ 017342641891
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ นิตย์คำพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าประดู่

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์พักต์ ปัญญารัตนกรกต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญ์รัธศา เทพอ่อนนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน