กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากแจ่ม

ที่ 67-L1536-3-002
วันที่ 29 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.ปากแจ่ม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากแจ่ม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้เรียน กิจกรรมส่งเสริมพัฒนาการรอบด้านและการเรียนรู้ทักษะทางด้านสมอง (EF) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ปากแจ่ม จำนวน 9,050.00 บาท (เก้าพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ปากแจ่ม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,050.00 บาท (เก้าพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ปากแจ่ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางลาวัลย์ สมบัติ
)
นักจัดการงานทั่วไป ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 231,420.08 บาท (สองแสนสามหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยยี่สิบบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณิชากร นิดคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณิชากร นิดคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปากแจ่ม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา สายเมธาปลัด อบต.ปากแจ่ม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ทองขาวนายก อบต.ปากแจ่ม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,050.00 บาท (เก้าพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.ปากแจ่ม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 357-2-9465-6
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ทองขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ปากแจ่ม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณิชากร นิดคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณิชากร นิดคงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน