กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยี่งอ

ที่ 2/2567
วันที่ 1 พฤษภาคม 2567

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยี่งอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยี่งอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยี่งอ ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน จำนวน 41,756.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,265.00 บาท (แปดพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายฐิติพันธุ์ บุญเพิ่ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสนีดา สะแปอิง
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 417,765.60 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยหกสิบห้าบาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสนีดา สะแปอิงนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,265.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัชรินทร์ มีรานซาเฮดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยี่งอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฐิติพันธุ์ บุญเพิ่มปลัดเทศบาลตำบลยี่งอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ เจ๊ะเลาะประธานกรรมการกองทุกหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยี่งอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,265.00 บาท (แปดพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวรุสนีดา สะแปอิง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานราธิวาส บัญชีเลขที่ 010552938104
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ เจ๊ะเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุกหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยี่งอ

ลงชื่อ
 
(
นายรุสตาร์ การีมาแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,265.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฐิติพันธุ์ บุญเพิ่มปลัดเทศบาลตำบลยี่งอ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน