กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะโด

ที่ 09/2567
วันที่ 2 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะโด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะโด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหมู่บ้านร่วมใจปลอดภัยไข้เลือดออก หมู่ 2 บ้านมะหุด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่2 บ้านมะหุด จำนวน 13,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่2 บ้านมะหุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟาติมะห์ บือแน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะห์ มะรึเกะ
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 543,838.57 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสามพันแปดร้อยสามสิบแปดบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุรฮายาตี กาเราะหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะโด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนะ เจะอุบงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะโด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุรฮายาตี กาเราะหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะโด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฮาเซ็น วาหะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะโด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10022468
ลงวันที่ 3 พฤษภาคม 2567
จำนวนเงิน 13,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่2 บ้านมะหุด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112640218
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฮาเซ็น วาหะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปะโด

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนะ เจะอุบง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนะ เจะอุบงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน