กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะจัน

ที่ 7/2567
วันที่ 14 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะจัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะจัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกซ้อมสำหรับป้องกันภัยต่างๆ ของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลาเกาะ ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลาเกาะ จำนวน 10,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลาเกาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูรลัยลา อิสอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
น.ส.นูรไอนี ดือเระ
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 311,465.26 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยหกสิบห้าบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัดฟิกรีย์ ซีนาหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวาร์ดา บือราเฮงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะจัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัดฟิกรีย์ ซีนาหัวหน้าสำนักปลัดรักษาราชการแทนปลัดอบต.เกาะจัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิเฮ็ง นิกะจินายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะจัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลาเกาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112640022
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิเฮ็ง นิกะจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะจัน

ลงชื่อ
 
(
นางวาร์ดา บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาอีซาร์ เจะและเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน