กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าบอน

ที่ 12/2567
วันที่ 3 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก อบต.ป่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการมัสยิดส่งเสริมสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอิหม่ามมัสยิดตำบลป่าบอน จำนวน 25,800.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอิหม่ามมัสยิดตำบลป่าบอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,800.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสะแปอิง มะโระ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาซีเราะห์ มิหนา
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 87,815.42 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสิบห้าบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเจ๊ะรอสีด๊ะ มะประสิทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุรินยา ภาระกิจโกศลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ป่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุรินยา ภาระกิจโกศลผอ.กองคลัง รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ป่าบอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรุสดินทร์ มะโระนายก อบต.ป่าบอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,800.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอิหม่ามมัสยิดตำบลป่าบอน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาโคกโพธิ์ บัญชีเลขที่ 019112495768
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรุสดินทร์ มะโระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ป่าบอน

ลงชื่อ
 
(
นางสุรินยา ภาระกิจโกศล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะแปอิง มะโระ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายอิมรอน มะสัน
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเจ๊ะรอสีด๊ะ มะประสิทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน