กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อน้ำร้อน

ที่ 22/2567
วันที่ 8 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อน้ำร้อน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและสืบสานภูมิปัญญาท้องถิ่น ด้วยสมุนไพรในชุมชน พื้นที่หมู่ที่ 4 ต.บ่อน้ำร้อน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 ต.บ่อน้ำร้อน จำนวน 16,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 ต.บ่อน้ำร้อน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวรรณี อ่อนชาติ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนัศรุน หะจิ
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 725,570.26 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางแก้วใจ จิตรแป้นเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรทัย ขวัญทองนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเทพ วงค์ชูรองปลัด อบต.รักษาราชการแทนปลัด อบต.บ่อน้ำร้อน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอนก ปรีชานายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 4 ต.บ่อน้ำร้อน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 012572407591
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเอนก ปรีชา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อน้ำร้อน

ลงชื่อ
 
(
นางกมลรัตน์ เศษสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรทัย ขวัญทองนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน