กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงเหนือ

ที่ 29/2567
วันที่ 14 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก อบต.นาโยงเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพช่องปากในเด็กศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.นาโยงเหนือ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.นาโยงเหนือ จำนวน 14,535.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.นาโยงเหนือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,535.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุรศักดิ์ ธนเดชาสิทธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาริสา พรหมแก้ว
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 134,101.44 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยหนึ่งบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิณนรี แดงน้อยเจ้าหน้าที่การเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,535.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชุติกาญจน์ นาคฉุยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาโยงเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,535.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัยตรีจิตร คงมาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,535.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมควร จิตรแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53244310
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,535.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก อบต.นาโยงเหนือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาโยง บัญชีเลขที่ 017572485983
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมควร จิตรแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางวลัยภรณ์ เยาดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงเหนือ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,535.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรศักดิ์ ธนเดชาสิทธิ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,535.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรรณภา นพคุณเจ้าหน้าที่ธุรการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน