กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบัว

ที่ 13/2567
วันที่ 15 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก อบต.หนองบัว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบัว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรวมพลังสร้างสุขภาพ ด้วยการออกกำลังกายสานสายใยชุมชน ชาวตำบลหนองบัว อำเภอรัษฎา จังหวัดตรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มออกกำลังกายเพื่อสุขภาพประจำตำบลหนองบัว จำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มออกกำลังกายเพื่อสุขภาพประจำตำบลหนองบัว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอารีวรรณ ไข่เขียว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนงลักษณ์ ลิขิตธำรงกวิน
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 207,448.48 บาท (สองแสนเจ็ดพันสี่ร้อยสี่สิบแปดบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลรัตน์ จันพุ่มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา นาคแท้ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.หนองบัว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรีย์ เทพรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบัว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย สงรักษ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบัว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53311920
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มออกกำลังกายเพื่อสุขภาพประจำตำบลหนองบัว โดย นางอารีวรรณ ไข่เขียว และ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารัษฎา บัญชีเลขที่ 017852862956
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย สงรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบัว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา นาคแท้
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอารีวรรณ ไข่เขียว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางกนิษฐา เหมือนจิตต์
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา นาคแท้ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน