กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำภูรา

ที่ 14/2567
วันที่ 14 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำภูรา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำภูรา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง หมู่ที่ 10 บ้านหนองชุมแสง ตำบลลำภูรา อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 10 ตำบลลำภูรา อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง จำนวน 10,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 10 ตำบลลำภูรา อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางปรีญา ชูงาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรพิมล แจ้งชาติ
)
นิติกรปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 129,668.12 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นเก้าพันหกร้อยหกสิบแปดบาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิไล ด้วนรามหัวหน้าสำนักปลัด อบต.ลำภูรา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจพร ศักดิ์รักษ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำภูรา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาคม ยิ้มสงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลำภูรา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชนะ ด้วนรามหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 10 ตำบลลำภูรา อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572469755
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิไล ด้วนราม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด

ลงชื่อ
 
(
นายชนะ ด้วนราม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลำภูรา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเบญจพร ศักดิ์รักษ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน