กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ

ที่ 003
วันที่ 9 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.อุใดเจริญ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ จำนวน 41,254.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันสองร้อยห้าสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 520.00 บาท (ห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายจรุงชุมแดง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรีอนันตะพงษ์
)
จพง.สาธารณสุขชำนาญงานรักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 871,556.86 บาท (แปดแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยห้าสิบหกบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิญญาหมันเร๊ะเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไพลินศรีสุวรรณชนะนวก.การเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายขจรพงศ์มีขำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรภิรมย์คมขำนายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16092097
ลงวันที่ 9 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 520.00 บาท (ห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายจรุงชุมแดง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนกาหลง บัญชีเลขที่ 012752357207
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพรภิรมย์คมขำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรีอนันตะพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
จพง.สาธารณสุขชำนาญงาน รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิญญาหมันเร๊ะเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน