กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เอราวัณ

ที่ 12/3/2561
วันที่ 28 มิถุนายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เอราวัณ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยฟันสวย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านแอแว จำนวน 12,330.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านแอแว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,330.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านแอแว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมานอาแซ
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 35,494.88 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่ร้อยเก้าสิบสี่บาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาเอเสาะสะมะแอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,330.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาเอเสาะ สะมะแอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,330.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน อาแซปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,330.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจะโวะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06856840
ลงวันที่ 28 มิถุนายน 2561
จำนวนเงิน 12,330.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านแอแว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา แว้ง บัญชีเลขที่ 018552823325
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน อาแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ

ลงชื่อ
 
(
นางนิภาพร ลอดิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,330.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,330.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาเอเสาะสะมะแอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน