กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด

ที่ 013/2560
วันที่ 3 มีนาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาโหนด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้แก่ผู้ปกครองเพื่อส่งเสริมหนูน้อยสุขภาพจิตดี สุขภาพกายแข็งแรง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านต้นไทร จำนวน 12,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านต้นไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอุไรวรรณจันทร์เทพ ผู้ช่วยครูผู้ดูแลเด็ก ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านต้นไทร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิภาดา เต็มยอด
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 203,138.18 บาท (สองแสนสามพันหนึ่งร้อยสามสิบแปดบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนฤดี ชูกิจเจ้าพนักงานธุุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ประยูรศรี สุวรรณเนตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาโหนด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภชาติ คงพูลปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรชัย ชูอักษรนายก เทศมนตรีตำบลนาโหนด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอุไรวรรณจันทร์เทพ ผู้ช่วยครูผู้ดูแลเด็ก ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านต้นไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาพัทลุง บัญชีเลขที่ 010452594666
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรชัย ชูอักษร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลนาโหนด

ลงชื่อ
 
(
นางวิภาดา เต็มยอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ประยูรศรี สุวรรณเนตรผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน