กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ

ที่ 005/62
วันที่ 20 ธันวาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.อุใดเจริญ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน จำนวน 117,517.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,000.00 บาท (แปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวิตรี อนันตะพงษ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 514,981.97 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นสี่พันเก้าร้อยแปดสิบเอ็ดบาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิญญา หมันเร๊ะเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอนิศรา ทวาสิโกผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ.ส.ต. พยูร ไหมแก้วกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรภิรมย์ คมขำนายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 25793359
ลงวันที่ 20 ธันวาคม 2561
จำนวนเงิน 8,000.00 บาท (แปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวิตรี อนันตะพงษ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนกาหลง บัญชีเลขที่ 012752357207
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพรภิรมย์ คมขำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอุใดเจริญ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี อนันตะพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิญญา หมันเร๊ะเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน