กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง

ที่ 003/2564
วันที่ 30 พฤศจิกายน 2563

เรียน นายก อบต.กาตอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอาหารปลอดภัย ใส่ใจสุขภาพ ปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสตรีมุสสลีมะห์ตำบลกาตอง จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสตรีมุสสลีมะห์ตำบลกาตอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มสตรีมุสสลีมะห์ตำบลกาตอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปิยะดาภักดีอำนาจ
)
ผู้ช่วยเลขาธิการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 172,506.16 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสองพันห้าร้อยหกบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสตีวรรณ แอเสาะหะมะปลัด อบต.รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 60,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซอรีฮะ หะยีดามิเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กาตอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสตีวรรณ แอเสาะหะมะเลขาธิการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิริยา ลาแป
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23859736
ลงวันที่ 30 พฤศจิกายน 2563
จำนวนเงิน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มสตรีมุสสลีมะห์ตำบลกาตอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013612421287
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิริยา ลาแป
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางปิยะดา ภักดีอำนาจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 60,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซอรีฮะ หะยีดามิเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน