กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เอราวัณ

ที่ 3/2564/4
วันที่ 9 มีนาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เอราวัณ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุน ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ จำนวน 77,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 900.00 บาท (เก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการกองทุนกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน อาแซ
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 419,231.22 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยสามสิบเอ็ดบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาเอเสาะ สะมะแอเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนิภาพร ลอดิงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน อาแซปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเอราวัณ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจะโวะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41250721
ลงวันที่ 9 มีนาคม 2564
จำนวนเงิน 900.00 บาท (เก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการกองทุนกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เอราวัณ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา แว้ง บัญชีเลขที่ 018552823325
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจะโวะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางนิภาพร ลอดิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาเอเสาะ สะมะแอเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน