แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายโชคดี สานิง
นายกอดีรน สงบ
นายหมาดโสดสำเร
นายเดชพิชัย เรืองจิม
นางสาวสีกะรอเกตุหมายเลขโทรศัพท์ 082-4338210
-
1. เพื่อเพิ่มให้คนในชุมชน เข้าร่วมการออกกำลังกายมากขึ้นตัวชี้วัด : มีคนในชุมชนให้ความสนใจเข้าร่วมการออกกำลังกายขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 20.00
-
2. เพื่อส่งเสริมให้คนในชุมชนเห็นความสำคัญของการบริโภคอาหารที่ปลอดภัยมากข้นตัวชี้วัด : คนในชุมชนให้ความสำคัญกับการปลูกผัก สวนครัว รั้วกินได้ บริโภคเองในครัวเรือนมากขึ้นขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. ประชุมคณะกรรมการหมู่บ้านรายละเอียด
จัดประชุมคณะกรรมการหมู่บ้าน จำนวน 5 คน เพื่อพิจารณาคัดเลือกคณะกรรมการโครงการ
งบประมาณ
1.ค่าอาหารว่าง จำนวน 5 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 375 บาท
2.ค่าถ่ายเอกสารโครงการ เป็นเงิน 100 บาท
3.ค่าป้ายครงการ 1,000 บาท
4.ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 1,975.00 บาท - 2. ประชุมคณะทำงานโครงการ 15 คน จำนวน 3 ครั้งรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานโครงการ15 คน จำนวน 3 ครั้ง
ครั้งที่ 1 เพื่อชี้เเจงทำความเข้าใจโครงการ ค่าอาหารว่าง 15 คนๆละ 30 บาท เป็นเงิน 450 บาท
ค่าอาหารเที่ยง 15 คนๆละ 80 บาท ค่าเอกสารโครงการ จำนวน 15 ชุด เป็นเงิน 150 บาท
ครั้งที่ 2 จัดทำโครงการ ค่าอาหารว่าง 15 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน
ค่าเอกสารโครงการ จำนวน 15 ชุด เป็นเงิน 150 บาท
ครั้งที่ 3 ติดตามผลการดำเนินโครงการ ค่าอาหารว่าง 15 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน
ค่าเอกสารโครงการ จำนวน 15 ชุด เป็นเงิน 150 บาทงบประมาณ 1,575.00 บาท - 3. ประชุมราษฎรในพื้นที่รายละเอียด
ประชุมชี้เเจงราษฎรในพื้นที่ จำนวน 165 ครัวเรือน เพื่อรับสมัครผู้ที่สนใจเข้าร่วมโครงการ จำนวน 65 ครัวเรือน ค่าอาหารว่าง 165 คน ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 4,950 บาท ค่าเอกสารการประชุม 165 ชุด ๆละ 20 บาท เป็นเงิน 3,300 บาท
งบประมาณ 8,250.00 บาท - 4. จัดการประชุมกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
จัดประชุมกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 65 คน 1.ค่าวิทยากร จำนวน 2 คนๆละ 2 ชม.ๆละ 300 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท 2.ค่าอาหารว่าง จำนวน 65 คนๆละ 60 บาท เป็นเงิน 3,900 บาท 3.ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 65 คนๆละ 80 บาท เป็นเงิน 5,200 บาท 4.ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดอบรม จำนวน 65 ชุดๆละ 90 บาท เป็นเงิน 5,850 บาท
งบประมาณ 16,150.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 25 กันยายน 2564
บ้านหนองยูง หมู่ที่ 8 ตำลน้ำผุด อำเภอละงู จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 27,950.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................