กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. อบรมให้ความรู้รายกลุ่มเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงและการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย
   
2. ให้ความรู้ในผู้ป่วยที่มีค่าระดับการทำงานของไตลดลง GFR น้อยกว่า 60
   3.ค้นหาผู้ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหรือความดันโลหิตสูงได้อย่างต่อเนื่องโดยมีค่าสูงเกินเกณฑ์ติดต่อกันอย่างน้อยตครั้งเพื่อเข้ากลุ่มติดตามการปรับพฤติกรรมอย่างใกล้ชิดหรือควบคุมให้ระดับเบาหวานและความดันโลหิตสูงอยู่ในเกณฑ์ปกติ

ผู้ป่วยเบาหวานผู้ป่วยความดันโลหิตสูงผู้ป่วยโรคไตมีความรู้ความเข้าใจและเกิดความตระหนักในเรื่องโภชนาการอาหารและการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคร้อยละ 100

1. ติดตามกลุ่มที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้
2. ให้ความรู้ในรายบุคคลที่ไม่สามารถ Uncontrol ระดับน้ำตาลได้
3. จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในกลุ่มผู้ให้บริการและผู้รับบริการ
   
4. จับคู่บัดดี้เพื่อจะได้แลกเปลี่ยนประสบการณ์ซึ่งกันและกันเป็นที่ปรึกษาให้แก่กัน
   
5. นัด F / U ติดตามผล DTX ต่อเนื่องทุกสัปดาห์เป็นระยะเวลา 1 เดือนเพื่อวิเคราะห์สาเหตุที่ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงต่อเนื่องและวางแผนดำเนินการช่วยเหลือแก้ไข

ผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูงสามารถคุมระดับน้ำตาลได้อยู่ในเกณฑ์ปกติร้อยละ 80

1. ติดตามกลุ่มที่ไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตสูงและมีค่าระดับความดันสูงต่อเนื่อง
   
2. กิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อนแลกเปลี่ยนประสบการณ์ซึ่งกันและกัน
3. นัด F / U ติดตาม BP ต่อเนื่องทุกสัปดาห์เป็นระยะเวลา 1 เดือนเพื่อวิเคราะห์สาเหตุที่ทำให้ค่าระดับความดันโลหิตสูงต่อเนื่องและวางแผนดำเนินการช่วยเหลือแก้ไข

1. ผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูงและโรคไตมีความรู้ในการดูแลตนเองได้อย่างถูกต้องร้อยละ 100
2. มีกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน