กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง รหัส กปท. L5185

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด - 19) ระลอกใหม่ บ้านท่าคลอง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
อาสาสมัครสาธารณสุขหมู่บ้าน บ้านท่าคลอง หมู่ 4
กลุ่มคน
1.นายอับดุลก่อเด เหล๊าะหมาน
2.นางสาวสุรีมาศ หัสหมัด
3.นางวันนา เด็นเซ็น
3.
หลักการและเหตุผล

เนื่องจากสถานการณ์โควิด -19 ปัจจุบันทำให้ทาง หมู่ 4 บ้านท่าคลอง ตำบลป่าชิง อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา มีประชาชนในพื้นที่ติดเชื้อเป็นจำนวนมากทางอาสาสมัครสาธารณสุขหมู่บ้านและคณะกรรมการหมู่บ้าน ซึ่งได้ทำการปิดหมู่บ้านเพื่อคัดกรองคนเข้าออกหมู่บ้าน จึงมีความจำเป็นต้องจัดเตรียมอุปกรณ์เพื่อรองรับกับสถานณ์ที่อาจเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มร้อยละของสถานที่ในชุมชนที่ในชุมชน (ตลาด ศาสนสถาน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก โรงเรียน สนามกีฬา และสถานที่ทำงาน) ที่ใช้มาตรการป้องกันโควิด - 19
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของสถานที่ในชุมชน(ตลาดศาสนสถานศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก โรงเรียนสนามกีฬาและสถานที่ทำงาน)ที่ใช้มาตรการป้องกันโควิด - 19 เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 85.00 เป้าหมาย 90.00
  • 2. เพิ่มร้อยละของการคัดกรองบุคคลที่เดินทางจากต่างพื้นที่และต่างจังหวัด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของการคัดกรองบุคคลที่เดินทางจากต่างพื้นที่และต่างจังหวัดเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 98.00
  • 3. เพิ่มร้อยละของความพร้อมของ อุปกรณ์ เครื่องมือสำหรับ อสม. ในการคัดกรองและการปฏิบัติงานเชิงรุกในการป้องกันโควิด - 19
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของความพร้อมของ อุปกรณ์ เครื่องมือสำหรับ อสม.ในการคัดกรองและการปฏิบัติงานเชิงรุกในการป้องกันโควิด - 19 เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 75.00 เป้าหมาย 95.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การกำหนดมาตรการเพื่อป้องกันโรค การพัฒนาทักษะส่วนบุคคล พัฒนาขีดความสามารถของเครือข่ายและชุมชนในการจัดการโควิด - 19
    รายละเอียด

    1.สร้างขอตกลงความร่วมมือในการงดกิจกรรมการรวมตัว
    2.สร้างมาตรการเว้นระยะห่างทางสังคม(Social Distancing)ในกรณีงานชุมชนงานประเพณีตามวิถีปกติใหม่(์New Normal)
    3.สร้างข้อตกลงกับโรงเรียน/ที่ทำงานในชุมชนหยุดเรียน/หยุดงาน/อนุญาตให้กลุ่มเสี่ยงWork Form Home ได้
    4.สร้างข้อตกลงในการรวมกลุ่มให้สวมหน้ากากอนามัยทุกคนและจัดสถานที่นั่งให้ห่างกันอย่างน้อย1เมตรและมีเจลล้างมือบริการ
    5.ชุมชนมีมาตรการต้อนรับผู้ป่วยที่หายจากโควิด - 19 กลับสู่ชุมชน(ไม่ตีตราผู้ป่วย)
    6.การพัฒนาทักษะส่วนบุคคลพัฒนาขีดความสามารถของเครือข่ายและชุมชนในการจัดการโควิด - 19 เช่น อสม.กรรมการหมู่บ้านผู้นำศาสนากลุ่มจิตอาสาฯลฯ การประชุมอบรมแบ่งออกเป็น 1 รุ่น ๆ ละ 20 คน รวม 20 คน
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย
    1.อาหารว่างและเครื่องดื่มรุ่นละ 20 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 500บาท จำนวน 1 รุ่นเป็นเงิน 500 บาท
    2.ค่าตอบแทนวิทยากรรุ่นละ 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท จำนวน 1 รุ่น เป็นเงิน 1,800 บาท
    3.ค่าป้ายไวนิลโครงการขนาด 1.2 * 2.5 เมตร 1 ป้าย เป็นเงิน 450 บาท
    4.ค่าอุปกรณ์ในการอบรม 1,500 บาท

    งบประมาณ 4,250.00 บาท
  • 2. การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการป้องกันโควิด - 19 และสร้างความเข้มแข็งแก่ชุมชน
    รายละเอียด

    1.การทำความสะอาดพื้นที่สาธารณะเช่นตลาดสดห้องน้ำสาธารณะคาสนสถานเพื่อฆ่าเชื้อโรคและจัดตั้งเจลแอลกอฮอล์ล้างมือหรืออ่างล้างมือและสบู่ไว้ในบริเวณพื้นที่กลาง
    2.การปรับรูปแบบตลาดแหล่งจำหน่ายสินค้าให้มีระยะห่างของร้านค้าผู้ขาย - ผู้ซื้ออย่างน้อย 1 - 2 เมตรสร้างวินัยการมีระยะห่างเข้าแถวซื้อสินค้าวัดไข้ก่อนเข้าตลาดหรือจัดทำตลาดออนไลน์
    3.การหาจิตอาสาที่สามัครใจในการช่วยเหลือการปฏิบัติงานโควิด - 19 ในระดับชุมชน/หมู่บ้านเพื่อช่วยเหลือคัดกรองเฝ้าระวังประชาชนในชุมชนเช่นให้คำแนะนำวัดอุณหภูมิแก่กลุ่มเสี่ยงผู้กักตัวตามมาตรการ (Local Quarantine)
    4.จัดหาวัสดุเครื่องมืออุปกรณ์ที่จำเป็นเพื่อป้องกันโรคโควิด - 19
    ค่าใช้จ่าย
    1.Face Shield (แว่น) จำนวน 10 คัน ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 250 บาท
    2.แอลกอฮอล์เจล ขนาด 1,000 ml. จำนวน 10 ขวด ๆ ละ 125 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
    3.สเปรยแอลกอฮอล์ขนาด 1,000 ml. จำนวน 10 ขวด ๆ ละ 125 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
    4.Mask 50 ชิ้น3ชั้นธรรมดา จำนวน 25 กล่อง ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
    5.รองเท้าบูธ จำนวน 5 คู่ ๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
    6.ถุงมือแพทย์ จำนวน 5 กล่อง ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
    7.ปรอดวัดไข้อัตโนมัติจำนวน 5 อัน ๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    8.ชุด PPE (ชนิดใส่ครั้งเดียว) จำนวน 5 ชุด ๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
    9.น้ำยาทำความสะอาดพื้นผิวฆ่าเชื้อโรค (10 ลิตร) จำนวน 5 แกลลอน ๆ ละ 2,100 บาท เป็นเงิน 10,500 บาท
    10.ถุงดำ ขนาด 24*30 นิ้ว จำนวน 5 กิโลกรัม ๆ ละ 65 บาท เป็นเงิน 325 บาท
    11.เครื่องกดเจลแอลกอฮอล์ ด้วยเท้าเหยียบ จำนวน 1 เครื่อง ๆ ละ 2,000 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
    12.เครื่องวัดอุณภูมิแบบอินฟาเรดอัตโนมัติภายนอก จำนวน 1 เครื่อง ๆ ละ 2,500 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
    13.ชุด CPE สวมทับชุด PPE จำนวน 10 ชุด ๆ ละ 45 บาท เป็นเงิน 450 บาท
    14.เทปตีเส้น จำนวน 1 ม้วน ๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 200 บาท
    15.เทปแสดงสัญลักษณ์ 35x35 ซม. จำนวน 5 แผ่น ๆ ละ 45 บาท เป็นเงิน 225 บาท
    16.Mask ทางการแพทย์ จำนวน 1 กล่อง ๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน 120 บาท

    งบประมาณ 24,570.00 บาท
  • 3. รณรงค์เผยแพร่ประชาสัมพันธ์การป้องกันโรค
    รายละเอียด

    ป้ายไวนิลขนาด 1.2 * 2.5 เมตร จำนวน 2 ป้าย ๆ ละ 450 บาท เป็นเงิน 900 บาท

    งบประมาณ 900.00 บาท
  • 4. การคัดกรองและเฝ้าระวังบุคคลที่เดินทางมาจากพื้นที่อื่นหรือต่างจังหวัด
    รายละเอียด

    ไม่มีค่าใช้จ่าย

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ 4 ตำบลป่าชิง อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 29,720.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ประชาชนมีความปลอดภัยจากการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง รหัส กปท. L5185

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง รหัส กปท. L5185

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 29,720.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................