กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. ค่าชุดทดสอบเบื้องต้น (Antigen -Test-Kit) เป็นเงิน...........................บาท
   (ประสาน รพ.สต.ในการจัดซื้อและเอาใช้ชุดทดสอบ ATK ไปใช้ หรือ ได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงานสาธารณสุข หรือซื้อเพิ่มเติมกรณีไม่เพียงพอ)
   
2. ค่าตอบแทน อสม. หรือ(เบี้ยเลี้ยงตามระเบียบการจ่ายของหน่วยงานขอรับทุน) จำนวน .....คน x 300 บาท หรือ 240 บาท เป็นเงิน .........บาท( กรณีลงช่วยงาน รพ.สต.)
   
3. ค่าอุปกรณ์ เครื่องวัดอุณหภูมิแบบยิงหน้าผาก จำนวน....เครื่อง x 1500 บาท เป็นเงิน......บาท
   
4. ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิง เป็นเงิน.....บาท
5. ค่าอาหารกลางวัน50 บาท/มื้อ (กรณีจ่ายเบี้ยเลี้ยง หักจากเบี้ยเลี้ยง...) เป็นเงิน.....บาท

ได้ประชาชนในชุมชนที่ได้รับการคัดกรองแล้วเป็นผลบวก ได้รับการดูแลและรักษาใช้อาคารของโรงเรียนหรืออาคารเอนกประสงค์เพื่อการกักตัวและรักษาบุคคลที่มีผลการคัดกรองเป็นบวกและไม่มีอาการไม่แทรกซ้อน
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าเบี้ยเลี้ยง จนท./อสม.ที่มาปฏิบัติงาน ณ ศูนย์กักตัว เป็นเงิน xxxx บาท
2.ค่าอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการกักตัวของบุคคลเสี่ยง จำนวน.....ชุด เป็นเงิน xxxx บาท
3.ค่าชุด PPE สำหรับเจ้าหน้าที่ สธ. เป็นเงิน xxxx บาท
( หมายเหตุ รพ.สามารถเบิกจาก สปสช. ไม่เกิน 740บาท/ราย หาก รพ.ไม่เบิกก็เป็นค่าใช้จ่ายเบิกจ่ายกองทุนฯ)
4.ค่าปรอทดิจิตอลวัดอุณหภูมิ จำนวน......อัน X 200 บาท เป็นเงิน xxxx บาท
5.ค่าเครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว จำนวน......อัน X.................... บาท เป็นเงิน xxxx บาท ( รายการ 4,5 รพ.สามารถเบิกจาก สปสช.ไม่เกิน 1,100 บาท หาก รพ.ไม่เบิกก็เป็นค่าใช้จ่ายเบิกจ่ายกองทุนฯ)
6.ค่าเตียงผู้ป่วย และชุดเครื่องนอน จำนวน....ชุด เป็นเงิน xxxx บาท(ใช้งบกลาง หรือเงินกองทุนฯ) 7.ค่าอาหารสำหรับ จนท.ผู้ปฏิบัติงาน ณ ศูนย์ เป็นเงิน xxxx บาท(หมายเหตุ หน่วยงาน สธ.จัดบริการเบิกได้อยู่แล้ว) 8. หน้ากากอนามัยจำนวน …….…ชิ้นx ...........บาทเป็นเงิน ............... บาท
9. เจลล้างมือแอลกอฮอล์ จำนวน…….…ขวด x ..........บาทเป็นเงิน ............... บาท
( รายการ 8,9 รพ.สามารถเบิกจาก สปสช.ไม่เกิน 1,100 บาท หาก รพ.ไม่เบิกก็เป็นค่าใช้จ่ายเบิกจ่ายกองทุนฯ)

10.ถุงมือพลาสติก จำนวน …….…ชิ้นx ...........บาทเป็นเงิน ............... บาท
11.น้ำยาฆ่าเชื้อเพื่อทำความสะอาดจำนวน.....ขวด x ……บาท เป็นเงิน ............... บาท
12.น้ำยาทำความสะอาด สบู่ ผงซักฟอก จำนวน......ขวด x …บาท เป็นเงิน ............... บาท
13.แอลกอฮอล์ความเข้มข้น 70% จำนวน.....ขวด x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
14.ถุงขยะ (แยกประเภทขยะติดเชื้อ)จำนวน.....ชิ้น x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
15.น้ำดื่มสะอาด ชนิดขวด จำนวน.....ขวด x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
16.กระดาษทิชชู่ กระดาษชำระจำนวน.....ม้วน x ……บาทเป็นเงิน ............... บาท
17.ภาชนะใช้ส่วนบุคคล (เช่น จาน ชาม ช้อน แก้วน้ำ) เป็นเงิน ............... บาท
18.เครื่องผลิตออกซิเจน/ถังออกซิเจน เป็นเงิน...................บาท
19.ยาสมุนไพรฟ้าทะลายโจร เป็นเงิน..................บาท
(หมายเหตุ รพ.สามารถเบิกได้จาก สปสช. รวมถึงค่ายา favipiravir ไม่เกิน 7,200 บาทหาก รพ.ไม่เบิกก็เป็นค่าใช้จ่ายเบิกจ่ายกองทุนฯ)