กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (Covid-19) ประจำปีงบประมาณ 2565
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
กลุ่มคน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อจัดสถานที่ผู้กักตัวและสังเกตอาการบุคคลที่กลับมาจากพื้นที่เสี่ยงหรือบุคคลที่มีความเสี่ยงสูง
    ตัวชี้วัด : 1. ประชาชนผู้กักกันตัวสามารถป้องกันโรคไวรัสโคโรน่า 2019 ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อให้ประชาชนผู้กักกันตัวมีคุณภาพชีวิตและสุขภาวะที่ดีทั้งทางด้านร่างกายจิตใจอารมณ์และสังคม
    ตัวชี้วัด : 2. ประชาชนผู้กักกันตัวไม่ต้องวิตกกังวลจากโรคไวรัส โคโรนา 2019
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3. เพื่อให้ศูนย์ (Local Quarantine) มีวัสดุอุปกรณ์ควบถ้วนสำหรับศูนย์ควบคุมเฝ้าระวังสังเกตอาการโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (Local Quarantine) ในเขตเทศบาลตำบลทุ่งหว้าและประชาชนผู้กักกันตัวใช้ในการดูแลสุขภาพอนามัยที่ดี
    ตัวชี้วัด : 3. ประชาชนผู้กักกันตัวมีอุปกรณ์ในการดูแลสุขภาพให้ถูกสุขลักษณะ
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. -จัดซื้อค่าวัสดุอุปกรณ์ วัสดุทางการแพทย์ น้ำดื่ม และวัสดุอื่นที่จำเป็น สำหรับประชาชนผู้กักตัว ณ ศูนย์ควบคุมเฝ้าระวังสังเกตอาการโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 20109 (Local Quarentine)
    รายละเอียด

    ค่าวัสดุอุปกรณ์ประกอบด้วย
    1.จานเมลามีน 8 นิ้ว จำนวน 10 โหล ๆ ละ 360.-บาท เป็นเงิน 3,600.-บาท 2.ถ้วยเมลามีน 7 นิ้ว จำนวน 10 โหล ๆ ละ 360.-บาท เป็นเงิน 3,600.-บาท 3.ช้อนสแตนเลส จำนวน 30 โหล ๆ ละ 40.-บาท เป็นเงิน 1,200.-บาท 4. แก้วน้ำเมลามีน จำนวน 10 โหล ๆ ละ 320.-บาท เป็นเงิน 3,200.-บาท 5.  แก้วกาแฟ จำนวน 10 โหล ๆ ละ 468.-บาท เป็นเงิน 4,680.-บาท 6. น้ำยาล้างจาน จำนวน 50 ขวด ๆ ละ 15.-บาท
    เป็นเงิน 750.-บาท 7. ฟองน้ำล้างจาน จำนวน 50 อัน ๆ ละ 10.-บาท
    เป็นเงิน 500.-บาท
    8. ตะกร้าชนิดกลมสูง จำนวน 50 ใบ ๆ ละ 39.-บาท เป็นเงิน 1,950.-บาท 9. กะละมังพลาสติก จำนวน  50 ใบ ๆ ละ 30.-บาท
    เป็นเงิน 1,500.-บาท 10. ขันน้ำพลาสติก จำนวน 50 ใบ ๆ ละ 15.-บาท
    เป็นเงิน 750.-บาท 11. แชมพูสระผม จำนวน 50 ขวด ๆ ละ 25.-บาท
    เป็นเงิน 1,250.-บาท 12. ผงซักฟอก จำนวน 50 ถุง ๆ ละ 25.-บาท
    เป็นเงิน 1,250.-บาท 13. ไม้แขวนเสื้อ จำนวน 5 โหล ๆ ละ 30.-บาท
    เป็นเงิน 150.-บาท 14. แปรงซักผ้า จำนวน 50 อัน ๆ ละ 25.-บาท
    เป็นเงิน 1,250.-บาท 15. กระดาษทิชชู จำนวน 10 โหล ๆ ละ 120.-บาท เป็นเงิน 1,200.-บาท 16. น้ำยาล้างห้องน้ำ จำนวน 50 ขวด ๆ ละ 30.-บาท เป็นเงิน 1,500.-บาท 17. ไม้กวาดดอกหญ้า จำนวน 12 อัน ๆ 45.-บาท เป็นเงิน 540.-บาท 18. ถุงขยะสีแดง ไซร์ S จำนวน 50 แพ๊ค ๆ ละ 55.-บาทเป็นเงิน 2,750.-บาท 19. ถุงขยะสีดำขนาดกลาง จำนวน 50 แพ้คๆ ละ 60บาท เป็นเงิน 3,000.-บาท 20. สบู่ก้อน จำนวน 10 โหลๆ ละ 90.-บาท
    เป็นเงิน 900.-บาท 21. แปรงสีฟัน จำนวน 50 อัน ๆ ละ 20.-บาท เป็นเงิน 1,000.-บาท 22. ยาสีฟัน จำนวน 50 หลอด ๆ ละ 20.-บาท
    เป็นเงิน 1,000.-บาท 23. รองเท้าแตะ จำนวน 50 คู่ ๆ ละ 35.-บาท
    เป็นเงิน 1,750.-บาท 24. แป้งกระป๋องเล็ก จำนวน 50 กระป๋อง ๆ ละ 15.-บาทเป็นเงิน 750.-บาท 25. น้ำดื่ม จำนวน 70 โหล ๆ ละ 50.-บาท
    เป็นเงิน 3,500.-บาท 26. น้ำยาถูพื้น จำนวน 53 ขวด ๆ ละ 25.-บาท
    เป็นเงิน 1,325.-บาท 27. แปรงขัดห้องน้ำ จำนวน 50 อัน ๆ ละ 25.-บาท
    เป็นเงิน 1,250.-บาท รวมเงิน 46,095.-บาท ค่าวัสดุทางการแพทย์ ประกอบด้วย
    1.เจลล้างมือแอลกอฮอล์ ขนาด 500 มล. จำนวน 50 ขวด ๆ ละ 150.-บาท เป็นเงิน 7,500.-บาท 2. หน้ากากอนามัย จำนวน 50 กล่อง ๆ ละ 50.-บาทเป็นเงิน 2,500.-บาท 3. ถุงมือยางไซค์ L จำนวน 50 กล่อง ๆ ละ 300.-บาทเป็นเงิน 15,000.-บาท 4. ชุด PPE จำนวน 5 ชุด ๆ ละ 600.-บาท
    เป็นเงิน 3,000.-บาท 5. ชุดกันฝนแบบบาง จำนวน 30 ชุด ๆ ละ 20.-บาท เป็นเงิน 600.-บาท 6.เทปยูโรกั้นเขตพื้นที่อันตราย  ขนาด 50mmx200m อันละ 280.- บาท จำนวน 14 อัน ๆละ
    เป็นเงิน 3,920.-บาท 7.แอลกอฮอล์ฆ่าเชื้อ ขนาด 5 ลิตร แกลอนละ550.-บาท จำนวน 5 แกลอน เป็นเงิน 2,750.-บาท
    8.หมวกคลุมผม จำนวน 100 ชิ้นๆละ 4.- บาท เป็นเงิน 400.-บาท 9.ฟ้อกกี้ฉีดน้ำ จำนวน 12 ขวด ๆละ 50.-บาท
    เป้นเงิน 600.-บาท
    รวมเงิน  36,270.-บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 82,365.-บาท (-แปดหมื่นสองพันสามร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน-) หมายเหตุ ทุกรายการสามารถถั่วเฉลี่ยได้

    งบประมาณ 82,365.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 4 พฤศจิกายน 2564 ถึง 31 ธันวาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ณ ศูนย์ควบคุมเฝ้าระวังสังเกตอาการโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (Local Quarantine

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 82,365.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 82,365.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................