กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง รหัส กปท. L3065

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ปี 2565
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง
3.
หลักการและเหตุผล

ตามที่รัฐบาลได้ประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินในทุกเขตท้องที่ทั่วราชอาณาจักร ในปีที่ผ่านมาตั้งแต่ 26 มีนาคม 2563 และตามมติคณะรัฐมนตรีได้ขยายประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินในทุกเขตท้องที่ทั่วราชอาณาจักร ออกไปถึง 30 กันยายน 2564 และในปี 2564 เมื่อวันที่ 2 สิงหาคม 2564 เว็บไซต์ราชกิจจานุเบกษา เผยแพร่คำสั่งศูนย์บริหารสถานการณ์แพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) ที่ 11/2564 เรื่อง พื้นที่สถานการณ์ที่กำหนดเป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด พื้นที่ควบคุมสูงสุด และพื้นที่ควบคุม ตามข้อกำหนดออกตามความในมาตรา 9 แห่งพระราชกำหนดการบริหาราชการในสถานการณ์ฉุกเฉิน พ.ศ. 2548 ประกาศระบุว่าตามที่ได้มีการประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินในทุกเขตท้องที่ทั่วราชอาณาจักรตั้งแต่วันที่ 26 มีนาคม 2563 และต่อมาได้ขยายระยะเวลาการบังคับใช้ประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินดังกล่าวออกไปเป็นคราวที่ 13 จนถึงวันที่ 30 กันยายน 2564 นั้น สถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อโควิด-19 ทวีความรุนแรงมากยิ่งขึ้นในหลายพื้นที่ของประเทศ โดยเฉพาะในกรุงเทพฯ และปริมณฑล รวมถึง 4 จังหวัดชายแดนภาคใต้ได้ถูกกำหนดให้เป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด โดยเฉพาะในจังหวัดปัตตานีที่พบผู้ติดเชื้อต่อวันติดอันดับ 1 ใน 5 ของประเทศประชาชนทั่วไปได้รับการฉีดวัคซีนไม่ถึงร้อยละ 70 ส่งผลให้ระบบสาธารณสุขเกิดความล้มเหลว โดยมีกลุ่มเสี่ยงจำนวนไม่น้อยที่ปกปิดการสัมผัสผู้ติดเชื้อ (timeline) ทำให้การค้นหาแหล่งของโรคมีความยุ่งยากมากขึ้นส่งผลให้ประชาชนทั่วไปที่ไม่ได้รับเชื้อมีโอกาสอาศัยหรือคลุกคลีกับผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อสูง ด้วยเหตุนี้ การคัดกรองการติดเชื้อชนิด Rapid Test ผ่านการตรวจเนื้อเยื่อในโพรงจมูก (Swab) ด้วยเครื่องตรวจ Antigen Rapid Test สามารถใช้คัดกรองกลุ่มประชาชนที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ และบุคลากรที่ปฏิบัติงานในพื้นที่ซึ่งประสานงานและคลุกคลีกับประชาชนในตำบลได้อย่างรวดเร็วและมีความสะดวกมากยิ่งขึ้น เพื่อนำส่งกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อไปสู่ระบบการตรวจและวินิจฉัยผ่านห้องปฏิบัติการและการรักษาต่อไป จากข้อมูลกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ณ รายงานยอดผู้ติดเชื้อโควิด-19 ประจำวันพุธที่ 19 มกราคม 2565 รวม 7,122 ราย จำแนกเป็น ผู้ป่วยจากในประเทศ 6,950 ราย ผู้ป่วยมาจากต่างประเทศ 172 ราย ผู้ป่วยสะสม 121,498 ราย (ตั้งแต่ 1 มกราคม 2565) สำหรับข้อมูลสถานการณ์ของโรคโควิทในปัตตานีโดยสำนักงานประชาสัมพันธ์ประจำวันที่11 มกราคม 2565 นั้นพบว่ามีผู้ป่วยรายใหม่ 15 ราย แบ่งเป็น อำเภอเมือง 5 ราย อำเภอโคกโพธ์ 5 ราย และหนองจิก ยะหริ่ง สายบุรี แม่ลาน ยะรัง อำเภอละ 1 ราย แนวโน้มการระบาดของโรคลดลง อาจเนื่องมาจากการได้รับวัคซีนของประชาชน และกลุ่มเสี่ยงต่างๆเพิ่มขึ้น การมีภูมิตามธรรมชาติเพิ่มขึ้น แต่มาตรการต่างๆในการป้องกัน เฝ้าระวังยังคงต้องดำเนินการอยู่ เช่น การตรวจ ATK ในกลุ่มเสี่ยงต่างๆ การเฝ้าระวังในพื้นที่บริเวณที่มีการรวมตัวกันจำนวนมาก การเว้นระยะ การล้างมือ การส่งเสริมให้กลุ่มเป้าหมายต่างๆได้รับวัคซีน การสวมหน้ากากอนามัย
เพื่อเป็นการป้องกันการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มาตรการที่สำคัญคือ การป้องกันตนเองมิให้สัมผัสกับโรคโดยการหลีกเลี่ยงการอยู่ในสถานที่แออัด หรือมลภาวะและไม่อยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยไอหรือจาม รวมถึงการสวมหน้ากากอนามัย และการล้างมือ เพื่อให้ประชาชนในพื้นที่ทุกคนสามารถใช้ชีวิตประจำวันได้ปกติสุข ปลอดจากโรคระบาดหรือโรคติดต่ออุบัติใหม่ที่จะเกิดขึ้นในอนาคต ควรให้มีการบูรณาการความร่วมมือจัดให้มีการดำเนินการให้ความรู้ คำแนะนำ การดูแลเฝ้าระวังป้องกันตนเองให้กับประชาชนในเขตพื้นที่ ระหว่างหน่วยบริการ สถานบริการ หน่วยงานสาธารณสุข สถานประกอบการ สถานศึกษา ศูนย์เด็กเล็ก หน่วยราชการ ห้างสรรพสินค้า ชุมชน และบริการสาธารณะต่าง ๆ ในเขตพื้นที่ความรับผิดชอบขององค์การบริหารส่วนตำบลตุยง
ดังนั้นเพื่อเป็นการดำเนินการเชิงรุกในการป้องกันการแพร่ระบาดของไวรัสโคโรนา (Covid-19) ให้ทันต่อสถานการณ์ องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง ในฐานะเป็นหน่วยงานที่มีอำนาจความรับผิดชอบในการส่งเสริมป้องกันโรคตามพระราชบัญญัติสภาตำบลและองค์การบริหารส่วนตำบล พ.ศ. 2537 มาตรา 67 ภายใต้บังคับแห่งกฎหมาย องค์การบริหารส่วนตำบล มีหน้าที่ต้องทำในเขตองค์การบริหารส่วนตำบล ดังต่อไปนี้ (3) ป้องกันโรคและระงับโรคติดต่อ ประกอบกับหนังสือซักซ้อมแนวทางการดำเนินการและการใช้จ่ายงบประมาณในการดำเนินการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด 19) ที่ มท 0808.2/ว 4116 ลงวันที่ 19 กรกฎาคม 2564 องค์การบริหารส่วนตำบลตุยง จึงได้จัดทำโครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ปี 2565

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เจ้าของร้านและประชาชนที่ซื้อของในตลาดนัด ร้านขายของชำ ร้านน้ำชาหรือสถานที่ที่มีความเสี่ยงในการรวมตัวกันเป็นจำนวนมาก เช่น มัสยิด วัด เป็นต้นฯลฯได้รับการคัดกรองโรคโควิด – ๑๙ ด้วยชุดตรวจ Antigen Test Kit (ATK)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 10 ของประชาชนในพื้นที่ได้รับการคัดกรองโรคโควิด – ๑๙ ด้วยชุดตรวจ Antigen Test Kit (ATK)
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 10.00
  • 2. เพื่อให้มีทรัพยากรงบประมาณเพียงพอต่อการสนับสนุนการดำเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวนและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : มีทรัพยากรงบประมาณเพียงพอต่อการสนับสนุนการดำเนินงาน
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อสร้างความตระหนักให้แก่ประชาชนในการเฝ้าระวังและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 70 ของประชาชนในพื้นที่ มีความตระหนักในการเฝ้าระวังและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา 2019 (COVID-19)
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
  • 4. เพื่อลดอัตราการเกิดกลุ่มเสี่ยงและผู้ติดเชื้อโควิด – 19 ในพื้นที่ตำบลตุยง
    ตัวชี้วัด : อัตราการเกิดกลุ่มเสี่ยงและผู้ติดเชื้อโควิด – 19 ในพื้นที่เท่ากับศูนย์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. พัฒนาเครือข่ายสุขภาพในพื้นที่
    รายละเอียด

    พัฒนาเครือข่ายสุขภาพในพื้นที่ โดยการจัดประชุมชี้แจงรายละเอียดโครงการให้หน่วยงาน องค์กรภาคประชาชน ในพื้นที่ที่เกี่ยวข้องทุกแห่งทราบ พร้อมจัดให้มีการสาธิตและฝึกปฏิบัติการตรวจเชื้อด้วยชุดตรวจ ATK - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คน x 25 บาท เป็นเงิน  750 บาท

    งบประมาณ 750.00 บาท
  • 2. ส่งเสริมหรือสนับสนุนกิจกรรมการเฝ้าระวังโรคไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    รายละเอียด

    ส่งเสริมหรือสนับสนุนกิจกรรมการเฝ้าระวังโรคไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในพื้นที่ บริเวณที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ได้แก่
    - การจัดตั้งด่านตลาดนัด คัดกรองกลุ่มเสี่ยงที่นั่งร้านน้ำชา ร้านขายของชำ ร้านค้า มัสยิดและสถานที่ที่มีความเสี่ยงทุกแห่งตามนโยบายจังหวัดปัตตานี - คัดกรองกลุ่มเป้าหมายก่อนเข้าร่วมอบรม ประชุม หรือรวมกลุ่มต่างๆ - คัดกรองผู้สัมผัสผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยงหรือมาจากพื้นที่เสี่ยงบูรณาการร่วมกับเครือข่ายสุขภาพในพื้นที่ - การคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในสถานศึกษา หน่วยงานราชการหรือเอกชนต่างๆในพื้นที่

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. จัดหาวัสดุอุปกรณ์เพื่อใช้ในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงต่างๆ
    รายละเอียด
    • ค่าชุดตรวจ Covid-19 Professional use 1:20  จำนวน 580 ชุุด x 170 บาท เป็นเงิน 98,600 บาท
    งบประมาณ 98,600.00 บาท
  • 4. ติดตาม ประเมินผล
    รายละเอียด

    ประเมินผลการดำเนินงาน และรวบรวมรายงานผลการดำเนินงาน

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 1-8 ตำบลตุยง อ.หนองจิก จ.ปัตตานี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 99,350.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เครือข่ายสุขภาพภาคประชาชน มีความรู้ ความเข้าใจ ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)และสามารถให้การดูแลแนะนำประชาชนในชุมชนได้อย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ
  2. ประชาชนเกิดความตระหนักและสามารถป้องกันโรคระบาดโดยเริ่มจากตนเองและร่วมป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
  3. สร้างชุมชนเข้มแข็ง
  4. มีชุดตรวจ ATK เพื่อใช้ในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงต่างๆ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง รหัส กปท. L3065

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตุยง รหัส กปท. L3065

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 99,350.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................