กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านเหล่า รหัส กปท. L3786

อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
หน้าบ้านน่ามองหลังบ้านน่ากิน (บ้านสะอาด ปลอดขยะ ปลอดลูกน้ำยุงลาย)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อสม.หมู่ 9
กลุ่มคน
นายสมศักดิ์หนองกลางน้ำ และคณะ
3.
หลักการและเหตุผล

ตามที่จังหวัดแพร่ได้แจ้งทุกหน่วยงานสนับสนุนการรณรงค์ “ประชารัฐร่วมใจ 3 เก็บ ป้องกัน 3 โรค” เพื่อกำจัดแหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย ประกอบกับนโยบายขององค์การบริหารส่วนตำบลบ้านเหล่าด้านการดูแลรักษาสิ่งแวดล้อม ตาม “จังหวัดสะอาด” นั้นอสม.บ้านเหล่าเหนือ ม.9ในฐานะเป็นหมู่บ้านต้นแบบ ชุมชนปลอดขยะ(Zero Waste) จึงต้องพัฒนาหมู่บ้านต่อไปให้ดียิ่งขึ้นในด้านการจัดการสิ่งแวดล้อมและการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกควบคู่กันไป จึงเสนอโครงการหน้าบ้านน่ามองหลังบ้านน่ากิน (บ้านสะอาด ปลอดขยะ ปลอดลูกน้ำยุงลาย) บ้านเหล่าเหนือ หมู่ 9 ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ความรู้ในเรื่องการจัดการสิ่งแวดล้อม การจัดการขยะตามหลัก 3Rs การควบคุมโรคไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนกลุ่มเป้าหมายหมู่ที่9 มีความรู้ในเรื่องการจัดการสิ่งแวดล้อม การจัดการขยะตามหลัก 3Rs การควบคุมโรคไข้เลือดออก เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อปรับปรุงสภาพแวดล้อมในหมู่บ้านให้เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของครัวเรือนที่มีการปรับปรุงสภาพแวดล้อมในหมู่บ้านให้เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อให้บ้านเรือนในหมู่บ้านมีหน้าบ้านที่สะอาดน่ามอง หลังบ้านปลูกพืชผักสวนครัวเพื่อบริโภคในครัวเรือนตามหลักเศรษฐกิจพอเพียง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของครัวเรือนในหมู่บ้านมีหน้าบ้านที่สะอาดน่ามอง หลังบ้านปลูกพืชผักสวนครัวเพื่อบริโภคในครัวเรือนตามหลักเศรษฐกิจพอเพียง
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดประชุมคณะทำงานเพื่อชี้แจงโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมอสม. กรรมการหมุ่บ้านเพื่อชี้แจงโครงการ แบ่งบทบาทหน้าที่ จัเตรียมประสานงาน  รูปแบบการจัดกิจกรรมและจัดทำแผนการดำเนินงานโครงการ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. จัดประชุมแกนนำและตัวแทนคุ้มในหมู่บ้าน
    รายละเอียด

    จัดประชุมแกนนำหมู่บ้านและตัวแทนคุ้มในหมู่บ้านเพื่อชี้แจงรายละเอียดของโครงการและกำหนดแนวทางการดำเนินงาน ร่วมกัน ค่าอาหารว่างน้ำดื่มจำนวน15 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน375บาท

    งบประมาณ 375.00 บาท
  • 3. อบรมการจัดการสิ่งแวดล้อม การจัดการขยะตามหลัก 3Rs และ การควบคุมโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    จัดอบรมตัวแแทนแต่ละครัวเรือนในเรื่องการจัดการสิ่งแวดล้อม การจัดการขยะตามหลัก 3Rs การควบคุมโรคไข้เลือดออก         1.ค่าป้ายโครงการ  จำนวน  1 ป้าย           เป็นเงิน  450  บาท 2.ค่าอาหารว่างพร้อมน้ำดื่ม  จำนวน  50 คน ๆละ 25 บาท (2มื้อ)        เป็นเงิน  2,500  บาท 3.ค่าอาหารกลางวัน  จำนวน  50  คนๆละ 50 บาท           เป็นเงิน  2,500  บาท
    4.ค่าวิทยากรอบรมจำนวน 5 ชม.ๆ ละ 600 บาท     เป็นเงิน  3,000  บาท

    งบประมาณ 8,450.00 บาท
  • 4. ดำเนินการจัดการสิ่งแวดล้อมหน้าบ้าน การคัดแยกขยะและการป้องกันไข้เลือดออกในครัวเรือน
    รายละเอียด

    ดำเนินการจัดการสิ่งแวดล้อมหน้าบ้าน การคัดแยกขยะแลการป้องกันไข้เลือดออกในครัวเรือนที่เข้าร่วมโครงการ ไม่ใช้งบ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. สำรวจและติดตาม
    รายละเอียด

    สำรวจติดตามการจัดการสิ่งแวดล้อม การคัดแยกขยะ การปลูกผักและสำรวจลูกนำ้ยุงลาย โดยแกนนำอสม.ทุกสัปดาห์ ไม่ใช้งบ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. สรุปผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานโครงการ รวบรวมข้อมูลการติดตามและสรุปผลการดำเนินงาน ค่าเอกสาร100 [km

    งบประมาณ 100.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2565 ถึง 31 สิงหาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่9 บ้านเหล่า

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 8,925.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

8.1 ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจในหลักการแยกขยะตามหลัก 3 Rs 8.2 บ้านเรือนในหมู่บ้านมีหน้าบ้านที่สะอาดน่ามอง และหลังบ้านปลูกพืชผักสวนครัวเพื่อบริโภคในครัวเรือนตามหลักเศรษฐกิจพอเพียง
8.3 ไม่เกิดโรคไข้เลือดออกในหมู่บ้าน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านเหล่า รหัส กปท. L3786

อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านเหล่า
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านเหล่า รหัส กปท. L3786

อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 8,925.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................