แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นายธนพนธ์ สมาน
2. นายนัสรี เตะมาหมัด
3. นายลุฎฟี เตะมาหมัด
4. นายเกาซาร์ มะโน
5. นายคชาวิทย์ กาญจนพร
โรงเรียนสมบูรณ์ศาสน์ เป็นโรงเรียนเอกชนสอนศาสนาอิสลาม เปิดสอนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานและหลักสูตรอิสลามศึกษา ในระดับปฐมวัยถึงระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย รับนักเรียนทั้งประเภทอยู่ประจำและไปกลับ ในปีการศึกษา 2566 มีนักเรียนอยู่ประจำหอพัก จำนวน 62 คน จากการสำรวจข้อมูลเบื้องต้นพบว่า นักเรียนที่อยู่ประจำหอพักมีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อย 60 นาทีต่อวัน) มีเพียงร้อยละ 40 และมีนักเรียนที่มีพฤติกรรมเนื่อยนิ่ง จำนวน 31 คน คิดเป็นร้อยละ 50 โครงการส่งเสริมกิจกรรมทางกายนักเรียนหอพักโดยใช้กีฬาฟุตบอล โรงเรียนสมบูรณ์ศาสน์ มีวัตถุประสงค์เพื่อเพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในกลุ่มเด็กวัยเรียนผ่านการเล่นกีฬาฟุตบอล
-
1. เพื่อเพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในเด็กและวัยรุ่นตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 60 นาทีต่อวัน)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 60.00
-
2. เพื่อลดพฤติกรรมเนือยนิ่งในกลุ่มเด็กวัยเรียนตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี ที่มีพฤติกรรมเนือยนิ่งลดลงขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 20.00
- 1. อบรมนักเรียนหอพักสร้างความตระหนักสู่การมีกิจกรรมทางกายเพียงพอรายละเอียด
อบรมสร้างความเข้าใจเกี่ยวกับความสำคัญของการมีกิจกรรมทางกายแก่นักเรียนหอพัก จำนวน 60 คน
ค่าวิทยากร ชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 6 ชั่วโมง = 3,600 บ.
ค่าอาหารกลางวัน 50 บ. x 60 คน = 3,000 บ.
ค่าอาหารว่าง จำนวน 2 มื้อ 25 บ. x 60 คน = 3,000 บ.
ค่าวัสดุ(ปากกาเคมี , กระดาษบรูฟ , กระดาษ A4) = 510 บ.
ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1.2 เมตรx2.4 เมตร จำนวน 1 ผืน = 430 บ.งบประมาณ 10,540.00 บาท - 2. ชวนเด็กหอเล่นบอลรายละเอียด
นักเรียนอยู่ประจำหอพักออกกำลังกายร่วมกันในช่วงเวลา 17.00 -18.00 น. ทุกวัน เป็นระยะเวลา 3 เดือน
ค่าตอบแทนวิทยากรนำออกกำลังกาย จำนวน 3 เดือน เดือนละ 1500 บาท = 4,500 บ.
ลูกฟุตบอล 15 ลูก ราคาลูกละ 390 บาท =5850 บาท
มาคเกอร์ 30 ชิ้น ราคาชิ้นละ 50 บาท= 1,500 บาท
เสื้อกั๊ก 12 ตัว ราคาตัวละ 90 บาท= 1,080 บาท
กรวยสั้น 11 ชิ้น ราคาชิ้นละ 70 บาท=770 บาท
กรวยยาว 8 ชิ้น ราคาชิ้นละ 100 บาท=800 บาทงบประมาณ 14,500.00 บาท - 3. จัดทำสื่อรณรงค์ส่งเสริมการมีกิจกรรมทางกายรายละเอียด
จัดทำสื่อรณรงค์ส่งเสริมการมีกิจกรรมทางกาย ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1.2 เมตร x 2.4 เมตร ผืนละ 430 บาท จำนวน 2 ผืน = 860 บ.
งบประมาณ 860.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กันยายน 2566 ถึง 31 มีนาคม 2567
โรงเรียนสมบูรณ์ศาสน์ หมู่ที่ 3 ตำบลนาทวี อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 25,900.00 บาท
- นักเรียนหอพักมีความรู้ ความเข้าใจ และความตระหนักถึงความสำคัญของการมีกิจกรรมทางกายเพียงพอ
- นักเรียนอยู่ประจำหอพักลอดพฤติกรรมเนือยนิ่งและมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอ
- นักเรียนอยู่ประจำหอพักได้รับการส่งเสริมและกระตุ้นให้มีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................