แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตอหลัง รหัส กปท. L3038
อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อบริการทำขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายแก่เยาวชนตำบลตอหลัง เพื่อลดภาวะเสี่ยงการติดเชื้อ และภาวะออกเลือดมาก (bleeding)ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของเยาวชน ไม่มีภาวะเสี่ยงการ ติดเชื้อ และภาวะออกเลือดมาก (bleeding)ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 100.00
-
2. เพื่อเยาวชนและผู้ปกครองมีความรู้และตระหนักในการดูแลสุขภาพตนเอง รักษาความสะอาดร่างกาย และไม่ยุ่งเกี่ยวกับอบายมุขตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของเยาวชนและผู้ปกครอง มีความรู้และตระหนักในการดูแลสุขภาพตนเอง รักษาความสะอาดร่างกาย และไม่ยุ่งเกี่ยวกับอบายมุขขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. กิจกรรมออกบริการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศแก่เยาวชนรายละเอียด
- ค่าตอบแทนบริการทางการแพทย์ 1,200 บาท x 40 คน เป็นเงิน 48,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวันของเยาวชนเพศชาย จำนวน 40 คนๆ ละ 80 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 3,200 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1 x 3 ม. (ตร.ม.ละ 300 บาท) จำนวน 1 ผืนๆ ละ เป็นเงิน 900 บาท
- ค่าผ้าสำหรับเปลี่ยนขณะขลิบหุ้มปลาย จำนวน 40 ผืนๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน 3,200 บาท
- ค่าหมอนรองศีรษะขณะขลิบหุ้มปลาย จำนวน 10 ใบๆ ละ 90 บาท เป็นเงิน 900 บาท
- ค่าเช่าเต็นท์สนาม จำนวน 2 เต๊นท์ๆ ละ 1,400 บาท เป็นเงิน 2,800 บาท
- ค่าเช่าโต๊ะจัดงาน จำนวน 15 ตัวๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าเช่าเครื่องเสียงพร้อมอุปกรณ์ จำนวน 1 ชุดๆ ละ 2,500 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าเช่าพัดลมตัวใหญ่ ขนาดใบพัด 25 นิ้ว จำนวน 4 ตัวละ 400 บาท เป็นเงิน 1,600 บาท
รวมเป็นเงิน 63,850 บาท
งบประมาณ 63,850.00 บาท - ค่าตอบแทนบริการทางการแพทย์ 1,200 บาท x 40 คน เป็นเงิน 48,000 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2566 ถึง 31 พฤษภาคม 2566
สำนักปลัด เทศบาลตำบลตอหลัง
รวมงบประมาณโครงการ 63,850.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตอหลัง รหัส กปท. L3038
อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตอหลัง รหัส กปท. L3038
อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................