แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
2. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
3. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
4. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
5. ชื่อ-สกุล ......................................โทรศัพท์............
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาดตัวชี้วัด : การแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากไข้เลือดออกระบาด(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 32.00 เป้าหมาย 2.00
-
2. เพื่อลดดัชนีลูกน้ำยุงลายในบ้านเรือน(HI)ลงตัวชี้วัด : ร้อยละของดัชนีลูกน้ำยุงลายในบ้านเรือน(HI)ขนาดปัญหา 69.00 เป้าหมาย 3.00
-
3. เพื่อลดอัตราการป่วยของ ปชช.ด้วยไข้เลือดออกในพื้นที่(ต่อแสน ปชก.)ลงตัวชี้วัด : อัตราการป่วยของ ปชช.ด้วยไข้เลือดออกในพื้นที่(ต่อแสน ปชก.)ขนาดปัญหา 16.00 เป้าหมาย 3.00
- 1. รณรงค์การกำจัดลูกน้ำยุงลายรายละเอียด
แกนนำสาธารณสุข(อสม.) เยาวชน และเจ้าหน้าที่ ลงสำรวจทำลายลูกน้ำยุงก้นปล่อง (หยอดทรายอะเบต,ปล่อยปลาหางนกยูง คว่ำภาชนะที่มีน้ำขัง) สัปดาห์ละ 1 ครั้ง
งบประมาณ
1.ค่าเครื่องดื่มรณรงค์ เป็นเงิน xxx บาท
2.ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับรถรับส่ง อสม. เป็นเงิน xxx บาทงบประมาณ 1.00 บาท - 2. การจ้างพ่นสารเคมีเผชิญเหตุ และพ่นประจำรายละเอียด
จ้างพ่นโดย ทีม SRRT ของ อบต.ในลักษณะ 2 แบบ คือ พ่นประจำตามโรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก และหน่วยงานราชการ และแบบที่ 2 คือ พ่นรัศมี 100 เมตร รอบบ้านที่พบผู้ป่วย
ค่าใช้จ่าย
- ค่าเครื่องพ่นละอองฝอย จำนวน x เครื่องเป็นเงินxxx บาท
- ค่าสารเคมีพ่นและทรายอะเบต เป็นเงิน xxx บาท
- ค่าจ้างพ่นเผชิญเหตุ จำนวน x ครั้งx คน x............บาท เป็นเงิน xxx บาท
- ค่าโลชั่นกันยุงสำหรับคนป่วย เป็นเงิน xxx บาทงบประมาณ 1.00 บาท - 3. การรณรงค์จัดการขยะในครัวเรือนรายละเอียด
- ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ “กำจัดขยะปรับปรุงสิ่งแวดล้อมป้องกันโรคไข้เลือดออก” ขนาด 1.5 x 2.4 เมตรตารางเมตรละ xxx บาทเป็นเงิน xxx บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน xx คน ๆ ละ xx บาท/มื้อ จำนวน xx มื้อเป็นเงิน xxx บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการประชุมคณะทำงาน จำนวน xx คน ๆ ละ xx บาท/มื้อ จำนวน xx มื้อเป็นเงิน xxx บาท
- ค่าอาหารกลางวัน ในการอบรมผู้เข้าร่วมโครงการ เรื่องความรู้และการจัดการขยะการควบคุมโรคไข้เลือด ออกด้วยหลัก 5 ป. และการจัดการขยะและการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้เหมาะสม จำนวน xxคน ๆ ละ xx บาท/มื้อ จำนวน xx มื้อเป็นเงิน xxx บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการอบรมผู้เข้าร่วมโครงการ เรื่องความรู้และการจัดการขยะการควบคุมโรคไข้เลือดออกด้วยหลัก 5 ป.และการจัดการขยะและการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้เหมาะสม จำนวน xx คน ๆ ละ xx บาท/มื้อ จำนวน xx มื้อ เป็นเงิน xxx บาท
งบประมาณ 1.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 7 สิงหาคม 2566 ถึง 7 สิงหาคม 2566
ตำบล..........อำเภอ......จังหวัด.........
รวมงบประมาณโครงการ 3.00 บาท
8.1 อัตราป่วยด้วยไข้เลือดออกในชุมชนลดลงเมื่อเปรียบเทียบย้อนหลัง 3 ปี
8.2. มีบ้านตัวอย่าง แหล่งเรียนรู้กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ
8.3 ประชาชนสุขภาพดีด้วยการจัดการสิ่งแวดล้อมในบ้านและพฤติกรรมส่งเสริมสุขภาพ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................