กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางคลาน รหัส กปท. L3411

อำเภอโพทะเล จังหวัดพิจิตร

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ TO BE NUMBER ONE ในสถานศึกษาสู่การพัฒนา ชุมชน ปีงบประมาณ 2567
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนพิบูลธรรมเวทวิทยา
กลุ่มคน
1.นายมานพบุญยิ่ง
2.นางมุกดาเพ็ชรพันธ์
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.1 เพื่อส่งเสริมสมาชิกชมรม TO BE NUMBER ONE แสดงความสามารถกล้าคิด กล้าทำ และกล้าแสดงออก 1.2 เพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็ง ภาคภูมิใจในสิ่งที่ตนเองทำ ช่วยเหลือผู้อื่น มีความสามัคคี ในการทำงานร่วมกัน ใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์และเพื่อสร้างความรู้ ความตระหนัก และปลูกจิตสำนึกให้แก่นักเรียนในเรื่องของกฎหมายจราจร การรักษาวินัยในการขับขี่ การรู้จักป้องกันตัวเองขณะขับขี่ยานพาหนะเพิ่มขึ้นร้อยละ 80 1.3 เพื่อสร้างเครือข่ายสมาชิก TO BE NUMBER ONE ทั้งภายในสถานศึกษา
    ตัวชี้วัด : 1.1 เพื่อส่งเสริมสมาชิกชมรม TO BE NUMBER ONE แสดงความสามารถกล้าคิด กล้าทำ และกล้าแสดงออก 1.2 เพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็ง ภาคภูมิใจในสิ่งที่ตนเองทำ ช่วยเหลือผู้อื่น มีความสามัคคี ในการทำงานร่วมกัน ใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์และเพื่อสร้างความรู้ ความตระหนัก และปลูกจิตสำนึกให้แก่นักเรียนในเรื่องของกฎหมายจราจร การรักษาวินัยในการขับขี่ การรู้จักป้องกันตัวเองขณะขับขี่ยานพาหนะเพิ่มขึ้นร้อยละ 80 1.3 เพื่อสร้างเครือข่ายสมาชิก TO BE NUMBER ONE ทั้งภายในสถานศึกษา
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมศูนย์เพื่อนใจวัยรุ่น TO Be Number One กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมอบรมความปลอดภัยในการใช้รถใช้ถนน
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมศูนย์เพื่อนใจวัยรุ่น TO Be Number One
    ค่าวัสดุกิจกรรมกิจกรรมศูนย์เพื่อนใจวัยรุ่น จำนวน หน่วยละ1,000 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท กระดาษ เอ4 จำนวน 10 รีม ๆ ละ 115 บาท เป็นเงิน1,150 บาท ฟิวเจอร์บอร์ด จำนน 10 แผ่น 45 ๆ ละ เป็นเงิน 450 บาท คัดเตอร์ ไซร์ s จำนวน 2 อัน ๆ ละ 125 บาท เป็นเงิน250 บาท เทปโฟมกาว 2 หน้า ยาว 3 เมตร จำนวน 1 ม้วนๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 150 บาท สติ๊กเกอร์โฟมบอร์ดตัดรูปร่าง จำนวน 4 ป้าย ๆ ละ 250 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท ป้ายไวนิลสำหรับติดขาตั้ง X-Stand จำนวน 4 ป้ายๆ ละ 350 บาท เป็นเงิน1,400 บาท รวม 4,400 บาท กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมอบรมความปลอดภัยในการใช้รถใช้ถนน
    ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คน จำนวน 2 วัน จำนวน 10 ชั่วโมง ๆ ละ600บาท เป็นเงิน 6,000 บาท ค่าอาหาร วันละ 72 คน จำนวน 2 วัน จำนวน 144คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท ป้ายไวนิล ขนาด 1 เมตร x 3 เมตร x 150 บาท จำนวน 1 ป้าย ๆ ละ 450 บาท เป็นเงิน 450 บาท ค่าวัสดุ 4,130 กระดาษ A4 จำนวน 6 รีมๆละ115 บาท เป็นเงิน690 บาท
    กระดาษเทาขาว จำนวน 40 แผ่น ๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 600บาท กระดาษคละสี จำนวน 30 แผ่นๆละ 10 บาท เป็นเงิน 300 บาท กาวลาเท็กซ์ ขนาด 16 ออนซ์ จำนวน 15 ขวดๆละ 40 บาท เป็นเงิน 600 บาท กรรไกร จำนวน 15 อัน ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 300บาท ปากกาคละสี จำนวน 40 แท่งๆละ5บาท เป็นเงิน 200บาท สีไม้ 12 สี 24 กล่อง จำนวน 60 กล่องๆละ 1,440 บาท รวม 17,780 บาท

    งบประมาณ 22,180.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

- โรงเรียนพิบูลธรรมเวทวิทยาตำบลบาลคลานอำเภอโพทะเลจังหวัดพิจิตร - ชุมชนในตำบลบางคลาน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 22,180.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางคลาน รหัส กปท. L3411

อำเภอโพทะเล จังหวัดพิจิตร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางคลาน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางคลาน รหัส กปท. L3411

อำเภอโพทะเล จังหวัดพิจิตร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 22,180.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................