กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองกระดิ่ง รหัส กปท. L5603

อำเภอคีรีมาศ จังหวัดสุโขทัย

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
สูงวัยหนองกระดิ่งสดใสหัวใจแข็งแกร่ง ร่างกายแข็งแรง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมผู้สูงอายุตำบลหนองกระดิ่ง
กลุ่มคน
นายสมิงรุ่งเรือง
นางอำนวยบุญคง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางอย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อให้ผู้สูงอายุมีการรวมกลุ่มและตั้งชมรมรักสุขภาพทุกหมู่บ้าน
    ตัวชี้วัด : มีชมรมผู้สูงอายุที่ออกกำลังกายทุกหมู่บ้าน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดกิจกรรมพบกลุ่ม ฝึกปฏิบัติการ ให้ความรู้เรื่องการส่งเสริมสุขภาพ ออกกำลังกาย คลายเครียด การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อป้องกันโรคในผู้สูงอายุ 1 ครั้ง ​2. จัดกิจกรรม การออกกำลังกายคลายเครียด แช่เท้าด้วยน้ำสมุนไพรสัปดาห์ละ 1 ครั้ง จำนวน 20 ครั้ง ​3. สรุป
    รายละเอียด

    งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพ  ระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่  ตำบลหนองกระดิ่ง
    จำนวน 15,000 บาท รายละเอียด  ดังนี้ ​- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 30 คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท​ ​- ค่าอาหารว่างคนละ 25 บาท 30 คน 1 มื้อ เป็นเงิน  750 บาท ​- ค่าวิทยากร 3 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน  1,800 บาท ​- ค่าน้ำดื่มสมุนไพร ครั้งละ 200 บาท(จำนวน30 คน)จำนวน 20 ครั้ง บาท เป็นเงิน 4,000บาท ​- ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1 x 3 เมตร ​เป็นเงิน  300  บาท ​- ค่าวัสดุอบรม 1,700 บาท ดังนี้ ​- ค่าปากกา ด้ามละ 5 บาท จำนวน 30 ด้าม​เป็นเงิน ​150 ​- ค่าชุดเอกสาร ประกอบการอบรม ราคาชุดละ 10 บาทจำนวน 30 ชุดเป็นเงิน​300บาท ​- ค่าแฟ้มกระดุม ราคาแฟ้มละ 10 บาท จำนวน 30ใบ ​เป็นเงิน  300 ​- ค่าชุด แบบคัดกรองความเสี่ยงด้านสุขภาพกาย/จิต สำหรับผู้สูงอายุ ชุดละ5บาท 30 ชุด ​    ​เป็นเงิน  150 บาท

    - ค่ากระดาษ A4 ราคารีมละ 120 บาท จำนวน 1 รีม​เป็นเงิน 120 บาท - ค่ากระดาษปรู๊ฟ จำนวน 6 แผ่น ราคาแผ่นละ 5 บาท​เป็นเงิน​    30 บาท ​-  ค่าปากกาเมจิก ราคาด้ามละ 20 บาท 6ด้าม​เป็นเงิน​  120 บาท ​-  ค่ากระดาษสีสติ๊กเกอร์ A4 ราคาแผ่นละ 5บาทจำนวน 20 แผ่น  เป็นเงิน​  100บาท ​-  ค่าแผ่นฟิวเจอร์บอร์ดขนาด A4 ราคาแผ่นละ 5 บาท จำนวน 30แผ่น เป็นเงิน  150 บาท ​-  ค่ากระดาษปริ้นท์ โฟโต้ ราคาห่อละ 280 บาท​จำนวน 1 ห่อ​  เป็นเงิน  280 บาท ​- ค่าสมุนไพรแช่เท้า และอุปกรณ์ เป็นเงิน 4,950บาท ดังนี้ ​- ค่าชุดยาสมุนไพรสำหรับแช่เท้า​จำนวน 20 ชุด  ชุดละ 150 บาท เป็นเงิน  3,000 บาท​ ​(ใช้จัดกิจกรรมแช่เท้า จำนวน 20 ครั้ง ครั้งละ 1ชุด) ​- อ่างดินเผา สำหรับใส่น้ำสมุนไพรแช่เท้า  จำนวน30ใบ ใบละ40 บาท เป็นเงิน  1,200 บาท ​- ถ่าน สำหรับต้มน้ำสมุนไพร จำนวน 2 กระสอบ กระสอบละ350บาท  เป็นเงิน    700 บาท ​- ไม้คีบถ่าน จำนวน 2 อัน อันละ 25 บาท​  เป็นเงิน      50 บาท

    งบประมาณ 15,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 30 มีนาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

หอประชุมองค์การบริหารส่วนตำบลหนองกระดิ่ง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 15,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ผู้สูงอายุในพื้นที่ตำบลหนองกระดิ่ง มึความรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและสามารถนำไปปรับใช้ได้ 2. ผู้สูงอายุได้มีกิจกรรม การออกกำลังกายร่วมกัน กิจกรรมแช่เท้า และผ่อนคลายความเครียด

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองกระดิ่ง รหัส กปท. L5603

อำเภอคีรีมาศ จังหวัดสุโขทัย

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองกระดิ่ง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองกระดิ่ง รหัส กปท. L5603

อำเภอคีรีมาศ จังหวัดสุโขทัย

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 15,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................