กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แดงหม้อ รหัส กปท. L6595

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบ้านสวยเมืองสุขบ้านแดงหม้อหมู่ที่ 1 ตำบลแดงหม้ออำเภอเขื่องในจังหวัดอุบลราชธานี ปีงบประมาณ 2561
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์ป้องกันและควบคุมโรคประจำหมู่บ้าน บ้านแดงหม้อหมู่ที่ 1 ตำบลแดงหม้ออำเภอเขื่องในจังหวัดอุบลราชธานี
กลุ่มคน
นายรองศรี ชมภูพื้น
นายอนุวัฒน์ ภูพวก
3.
หลักการและเหตุผล

การดำเนินงานตามนโยบายรัฐบาลตามโครงการบ้านสวยเมืองสุขเป็นการขับเคลื่อนค่านิยมหลักของคนไทย 12 ประการ ด้วยชุมชนบ้านแดงหม้อเป็นชุมชนขนาดใหญ่มีประชากรหนาแน่น การกินดีอยู่ดี มีอาหารขายถึงบ้านพฤติกรรมการกินไม่เหมาะสมในการประกอบอาชีพมีการใช้แรงงานน้อยลงจึงทำให้วิถีชีวิตมีการเปลี่ยนแปลง เช่น การเร่งรีบกับการทำงาน บริโภคอาหารโดยไม่คำนึงถึงคุณค่าทางโภชนาการ การเคลื่อนไหวร่างกายน้อยลง ขาดการออกกำลังกาย เครียด ทำให้มีโอกาสเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยด้วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญทางด้านสาธารณสุขจากผลการการตรวจคัดกรอง โรคความดันโลหิตสูงและเบาหวานของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลแดงหม้อ ปี 2561 พบว่า เสี่ยงโรคเบาหวาน จำนวน 47 คน เสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 2 คนเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง จำนวน 0 คน และจากการดำเนินงานปีที่ผ่านมาได้ติดตามและประเมินผลหลังดำเนินงานพบว่าประชาชนมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเรื้อรังลดลงในระดับหนึ่ง
อีกปัญหาของชุมชนบ้านแดงหม้อหมู่ที่ 1 คือการจัดการสิ่งแวดล้อมบริเวณบ้านและที่สาธารณะยังไม่สะอาดเท่าที่ควรเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดต่อต่างๆ โดยเฉพาะโรคไข้เลือดออกชาวบ้านบางครอบครัวยังไม่ตระหนักขาดความร่วมมือในการป้องกันโรคไข้เลือดออก กอร์ปกับในหมู่บ้านมีที่ดินแปลงที่ว่างเปล่าทั้งเป็นที่ส่วนบุคคลและที่สาธารณะถนนทุกสายรอบนอกหมู่บ้านโดยเฉพาะบริเวณไหล่ถนนมีหญ้าขึ้นรกมากในช่วง ฤดูฝน สภาพแวดล้อมภายในชุมชนเอื้อต่อการเกิดลูกน้ำยุงลายซึ่งเป็นพาหนะนำโรคไข้เลือดออกเป็นแหล่งเพาะพันธุ์ของสัตว์และแมลงนำโรค จึงทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคติดต่ออื่นๆ อีกหลายโรค จากการดำเนินงานในหมู่บ้านที่ผ่านมาได้ผลดีในระดับหนึ่ง แต่ชาวบ้านบางคนและบางครอบครัวยังไม่ตระหนักได้รับความร่วมมือในการป้องกันโรคไม่เท่าที่ควรทำให้หมู่บ้านมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคทั้งโรคติดต่อและโรคไม่ติดต่อทั้งนี้ชุมชนยังมีความจำเป็นที่จะต้องดำเนินงานอย่างต่อเนื่องเพื่อให้ประชาชนมีสุขภาวะที่ดีกว่าที่เป็นในปัจจุบันดังนั้นจึงได้จัดทำโครงการบ้านสวยเมืองสุข ปีงบประมาณ 2561 ขึ้นอีกและสอดคล้องกับกลุ่มเป้าหมายหลักดังนี้
ข้อ 7. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง 7.1 พฤติกรรมเสี่ยงด้านสุขภาพ 7.1.10 การพัฒนาหมู่บ้านต้นแบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพและ ปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพ 7.2 การบริโภค
7.2.4 การส่งเสริมพฤติกรรมการบริโภคที่ถูกต้องและปลอดภัยแก่ประชาชน 7.4 สิ่งแวดล้อม ข้อ 7.4.1การรณรงค์อนุรักษ์และดูแลรักษาสิ่งแวดล้อมในชุมชนอย่างยั่งยืน ข้อ 7.4.5การกำจัดและป้องกันการเกิดลูกน้ำยุงลายเพื่อป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.1 เพื่อให้คนในชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลรักษาและจัดสิ่งแวดล้อมในหมู่บ้านเป็นชุมชนบ้านสวยเมืองสุข (ข้อ 7.4.1)
    ตัวชี้วัด : หมู่บ้านสะอาดสวยงาม ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 2. 1.2 เพื่อให้ชุมชนลดเสี่ยงลดโรคจากโรคไข้เลือดออก ค่า HI , CI ลดลง (HI < 10 , CI=0) (ข้อ 7.4.5)
    ตัวชี้วัด : ชุมชนเสี่ยงโรคไข้เลือดออกลดลง (HI < 10 , CI=0)
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
  • 3. 1.3เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับความรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพตามหลัก 3 อ.2 ส.(ข้อ 7.2.4)
    ตัวชี้วัด : ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับความรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพตามหลัก 3 อ.2 ส. ร้อยละ 80.00
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
  • 4. 1.4 เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูงปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ตามหลัก 3 อ.2 ส. และมีภาวะสุขภาพที่ดีขึ้น (ข้อ 7.1.10)
    ตัวชี้วัด : การป้องกันควบคุมโรคและภัยสุขภาพของประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง - อัตราเพิ่มผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง ร้อยละ 0.25 - อัตราเพิ่มของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่ลดลง ร้อยละ 0.25
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมรณณรงค์ทำความสะอาดถนนทุกสายภายในชุมชนและที่สาธารณะในหมู่บ้าน
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 1กิจกรรมรณณรงค์ทำความสะอาดถนนทุกสายภายในชุมชนและที่สาธารณะในหมู่บ้าน ดำเนินงานตามกิจกรรมโครงการ โดยกำหนดห้วงเวลาดำเนินการ3 ห้วง ดังนี้ 1. ห้วงที่ 1เดือนมิถุนายน 2561 2. ห้วงที่ 2เดือนกรกฎาคม 2561 3. ห้วงที่ 3เดือนสิงหาคม2561

    กิจกรรมที่ 1กิจกรรมรณณรงค์ทำความสะอาดถนนทุกสายภายในชุมชนและที่สาธารณะในหมู่บ้าน จำนวนเงิน 10,000 บาท - ค่าป้ายโครงการ1ป้าย ขนาด 4 เมตร * 1 เมตร400บาท - ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงเพื่อตัดหญ้าในหมู่บ้าน 3 ครั้งๆ ละ 60 ลิตรๆ ละ 25 บาทเป็นเงิน4,500บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มสำหรับผู้ร่วมรณรงค์85 คน จำนวน 1 มื้อๆละ 20 บาท / คน (3 ครั้ง) เป็นเงิน 5,100 บาท

    งบประมาณ 10,000.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมตามหลักสูตรโรงเรียน “คนรักสุขภาพ” ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง บ้านแดงหม้อหมู่ที่ 1 ตำบลแดงหม้อ อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 2ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง บ้านแดงหม้อหมู่ที่ 1 ตำบลแดงหม้ออำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี ดำเนินงานตามกิจกรรมโครงการ ดังนี้
    1. นัดประชุมกลุ่มเสี่ยงจำนวน 3 กลุ่ม 52 คน 2. รับสมัครประชาชนกลุ่มเสี่ยงเข้าร่วมกิจกรรม 52 คน 3. กลุ่มเสี่ยงเข้าโรงเรียน “คนรักสุขภาพ”

    กิจกรรมที่ 2ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง บ้านแดงหม้อหมู่ที่ 1
    ตำบลแดงหม้ออำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี จำนวนเงิน 14,640 บาท
    1. ประชุมชี้แจงประชาชนกลุ่มเสี่ยงทุกคน และรับสมัครเข้าโรงเรียน “คนรักสุขภาพ” 52 คน เป็นเงิน 1,040 บาท - เสี่ยง DMจำนวน 47คน - เสี่ยง DM+HT จำนวน 3คน - เสี่ยง HT จำนวน 2คน ค่าอาหาร - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มเช้าประชาชนกลุ่มเสี่ยง 52 คน20 บาท 1 มื้อ
    เป็นเงิน 1,040 บาท 2.จัดกิจกรรมตามหลักสูตรโรงเรียน “คนรักสุขภาพ” รวม 1 ห้องเรียน จำนวน 52 คน
    เป็นเงิน 13,430 บาท แต่ละชั้นเรียนเข้าเรียนตามหลักสูตร 1 ครั้ง ค่าวิทยากร 3 คนๆ ละ 1 วัน ๆ ละ 500/คน/วันเป็นเงิน1,500 บาท ค่าวัสดุ - ป้ายโครงการ ขนาด กว้าง 1 เมตร ยาว 4 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน400 บาท - ป้ายฟิวเจอร์บอร์ด ขนาด กว้าง 1.20 เมตร ยาว 80 เมตร จำนวน 8 ป้ายๆละ 240 บาทเป็นเงิน 1,920 บาท - ค่าเอกสารประกอบการอบรม 52 เล่มราคาเล่มละ 80 บาทเป็นเงิน 4,160 บาท - ค่าดินสอ 2B จำนวน 10 กล่องๆ ละ 25บาทเป็นเงิน 250 บาท ค่าอาหาร - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มเช้า-บ่าย 52 คนๆละ 20 บาท/มื้อ/คน (20
    2*52) เป็นเงิน 2,080 บาท - ค่าอาหารกลางวัน 52 คน 1 ครั้งๆละ 60 บาทเป็นเงิน 3,120 บาท 3. ติดตามผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง ค่าวัสดุ เป็นเงิน170 บาท กระดาษ AA1 รีม120บาท ปากกากเน้นสีคละสี 1 แพ็ค50บาท

    งบประมาณ 14,640.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 19 มกราคม 2561 ถึง 31 สิงหาคม 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 1 บ้านแดงหม้อตำบลแดงหม้ออำเภอเขื่องในจังหวัดอุบลราชธานี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 24,640.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. คนในชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลรักษาและจัดสิ่งแวดล้อมในหมู่บ้านเป็นชุมชนบ้านสวยเมืองสุข
    (ข้อ 7.4.1)
  2. ลดเสี่ยงลดโรคจากโรคไข้เลือดออก ค่า HI , CIลดลง (HI < 10 , CI=0)(ข้อ 7.4.5)
  3. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับความรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพตามหลัก3 อ.2 ส. เพิ่มขึ้น(ข้อ 7.2.4)
    1. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูงปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพตามหลัก 3 อ.2 ส.และมีภาวะสุขภาพที่ดีขึ้น(ข้อ 7.1.10)
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แดงหม้อ รหัส กปท. L6595

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.แดงหม้อ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แดงหม้อ รหัส กปท. L6595

อำเภอเขื่องใน จังหวัดอุบลราชธานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 24,640.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................