กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

องค์การบริหารส่วนตำบล ปากรอ รหัส กปท. F6901507

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเกษตรกรตัวน้อย ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดบ่อทรายเจริญธรรม องค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดบ่อทรายเจริญธรรม องค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ อำเภอสิงหนคร จังหวัดสงขลา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มจำนวนครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ (ผัก ผลไม้ ไขมัน ข้าว แป้ง เนื้อสัตว์) บริโภคอย่างเพียงพอ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ บริโภคอย่างเพียงพอ เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 10.00
  • 2. เพิ่มครัวเรือนในชุมชนที่กินผัก ผลไม้ อย่างน้อยวันละ 400 กรัม
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนที่กินผัก ผลไม้ อย่างน้อยวันละ 400 กรัม
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 10.00
  • 3. เพิ่มจำนวนเด็กที่รับประทานผัก ผลไม้เพิ่มขึ้น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กที่ไม่รับประทานผัก
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดเตรียมสถานที่ปลูกผัก
    รายละเอียด
    • จัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์
    • ลงมือเตรียมแปลงผักด้วยวิธีร่วมมือระหว่างผู้ปกครองและเด็ก
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์เป็นเงิน500บาท
    • อาหารว่าง + เครื่องดื่ม 20 คน คนละ 25 บาทเป็นเงิน500บาท
    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 2. การจัดเตรียมเมล็ดพันธุ์และปุ๋ยอินทรีย์
    รายละเอียด
    • จัดซื้อเมล็ดพันธุ์
    • ผลิตปุ๋ยอินทรีย์โดยใช้มูลสัตว์ในชุมชนจากความร่วมมือของผู้ปกครอง
    • ค่าเมล็ดพันธุ์ถั่วเขียว 3 ถุง ถุงละ 50บาทเป็นเงิน150บาท
    • ค่าเมล็ดมะละกอ 5 ห่อ ห่อละ 100บาทเป็นเงิน500บาท
    • ค่าเมล็ดผักบุ้งจีน 5 ห่อ ห่อละ 50 บาท เป็นเงิน 250 บาท
    • ค่าเมล็ดฟักทอง 1 ห่อ ห่อละ 100 บาท เป็นเงิน 100 บาท
    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 3. สาธิตวิธีการปลูกและดำเนินการปลูก
    รายละเอียด
    • สาธิตวิธีการปลูกผักโดยผู้ปกครอง และให้เด็กได้ลงมือปลูกด้วยตนเอง
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน300 บาท
    • ค่าวิทยากร 1 คน เป็นเงิน 1200 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม เป็นเงิน500 บาท
    งบประมาณ 2,000.00 บาท
  • 4. การประกอบอาหารจากผลผลิต
    รายละเอียด
    • เก็บผลผลิต
    • สาธิตการทำอาหารจากผลผลิตที่ปลูกได้ภายในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กโดยเด็กนักเรียนและผู้ปกครอง
    • ค่าอุปกรณ์ เป็นเงิน 1000 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มเป็นเงิน 3000บาท
    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 5. จัดประชุมผู้ปกครอง
    รายละเอียด
    • ประชุมผู้ปกครองเพื่อให้ความรู้เกี่ยวกับสารอาหารและปริมาณผักที่เหมาะสมต่อการบริโภคในแต่ละมื้อ
    • มีการจำหน่ายผลผลิตที่ได้
    • ค่าวิทยากร เป็นเงิน 1200 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม เป็นเงิน 800 บาท
    งบประมาณ 2,000.00 บาท
  • 6. ติดตามและประเมินผล
    รายละเอียด
    • แต่งตั้งคณะกรรมการประเมินผลหลังเสร็จสิ้นโครงการ
    • แบบประเมินความพึงพอใจ
    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 19 ตุลาคม 2561 ถึง 25 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดบ่อทรายเจริญธรรม องค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ อำเภอสิงหนคร จังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 10,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ครัวเรือนมีอาหารครบ 5 หมู่ (ผัก ผลไม้ ไขมัน ข้าว แป้ง เนื้อสัตว์) บริโภคอย่างเพียงพอ
  2. ครัวเรือนในชุมชนกินผัก ผลไม้ อย่างน้อยวันละ 400 กรัม
  3. เด็กรับประทานผักเพิ่มมากขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

องค์การบริหารส่วนตำบล ปากรอ รหัส กปท. F6901507

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการองค์การบริหารส่วนตำบล ปากรอ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

องค์การบริหารส่วนตำบล ปากรอ รหัส กปท. F6901507

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 10,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................