แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
กปท.7
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปาล์มพัฒนา รหัส กปท. L5297
อำเภอมะนัง จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพนักเรียน สู้สุขบัญญัติแห่งชาติ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลมะนัง
กลุ่มคน
1.พ.ญ.อมรรัตน์ มุขวัลย์
2.นางนอร่า สัญญา
3.นายปรัชญา เสียมไหม
4.นางสาวนูริลฮูสนา มาลินี
5.นางสาวดรุณี โสสนุ้ย
1.พ.ญ.อมรรัตน์ มุขวัลย์
2.นางนอร่า สัญญา
3.นายปรัชญา เสียมไหม
4.นางสาวนูริลฮูสนา มาลินี
5.นางสาวดรุณี โสสนุ้ย
3.
หลักการและเหตุผล
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
-
1. เพื่อให้นักเรียนบุคลากร ประชาชนในเขตบริการมรความรู้เกี่ยวกับสุขภาพอนามัยและส่งเสริมให้ดูแลสุขภาพหลักสุขบัญญัติแห่งชาติ 10ประการตัวชี้วัด : นักเรียน บุคลากรประชาชนในเขตบริการมีความรู้เกี่ยวกับสุขภาพอนามัยและส่งเสริมให้ดูแลสุขภาพตามหลักสุขบัญญัติแห่งชาติ 10 ประการได้ขนาดปัญหา เป้าหมาย 10.53
-
2. เพื่งส่งเสริมให้โรงเรียนเป็นศูนย์กลางของการพัฒนาความเป็นอยู่อย่างมีสุขภาพดีของทุกคนในชุมชนตัวชี้วัด : ความสำเร็จ โรงเรียนเป็นศูนย์กลางของการพัฒนาความเป็นอยู่อย่างมีสุขภาพดีของทุกคนในชุมชนขนาดปัญหา เป้าหมาย 25.36
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- 1. กิจกรรมส่งเสริมและพัฒนาสิ่งแวดล้อมในโรงเรียน ให้เอื้อต่อการพัฒนาสุขภาพนักเรียนรายละเอียด
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการทำป้ายรณรงค์ประหยัดไฟฟ้าและน้ำ ป้าย PP Board ขนาด 45X30 เซนติเมตร ป้ายละ 45 บาท จำนวน 30 ป้ายงบประมาณ 1350.- บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ในกิจกรรมจัดบอร์ดให้ความรู็เรื่องการอนุรักษ์พลังงานและสิ่งแวดล้อม ป้าย PP Board ขนาด 45X30 เซนติเมตร ป้ายละ 45 บาท จำนวน 30 ป้ายงบประมาณ 1350.- บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการทำแผ่นพับความรู้เรื่องการอนุรักษ์พลังงานและสิ่งแวดล้อมกระดาษมัน 4 สี ราคาแผ่นละ 5 บาท จำนวน 200แผ่น จำนวน 1,000.- บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ทำความสะอาด น้ำยาคัดล้าง ถุงดำ ถุงมือ จัดทำความสะอาดครั้งใหญ่ หรือ Big Cleaning Dayจำนวน3,000.- บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (เช้า - บ่าย) สำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรม Big Cleaning Day จำนวน 100 คนๆละ 25 บาทต่อมื้อ X 2 มื้อต่อวันต่อครั้ง X 2ครั้ง จำนวน 5,000.- บาท
- ค่าป้ายไวนิล ในจัดการทำความสะอาดครั้งใหญ่หรือ Big Cleaning Day ขนาด 1X3 เมตร จำนวน 2 ป้ายละ 500 บาท จำนวน 1,000.- บาท
งบประมาณ 12,700.00 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการทำป้ายรณรงค์ประหยัดไฟฟ้าและน้ำ ป้าย PP Board ขนาด 45X30 เซนติเมตร ป้ายละ 45 บาท จำนวน 30 ป้ายงบประมาณ 1350.- บาท
- 2. กิจกรรมเฝ้าระวัง และแก้ปัญหาสุขภาพ/นักเรียนกิจกรรมพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพของนักเรียน ให้เป็นไปตามสุขบัญญัติแห่งชาติรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ สำหรับผู้เข้าอบรม จำนวน 60 คนๆละ 60 บาทต่อมื้อต่อวัน X 2 มื้อ จำนวน 7,200 .- บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (เช้า - บ่าย )สำหรับผู้เข้าอบรมจำนวน 60 คน ๆละ 25 บาท ต่อมื้อ X 2 ครั้ง จำนวน 6,00.-บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์สำนักงาน (สมุดบันทึก แฟ้มใส่เอกสาร ปากกา สำหรับผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 60 คน ๆละ 50 บาทจำนวน 2 รุ่น) จำนวน 6,000.- บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 1 คน 12 ชั่วโมงๆละ 300 บาท จำนวน 3,600 .- บาท
- ค่าเอกสารประเมินความรอบรู้ด้านสุขภาพและพฤติกรรมสุขภาพ วัดความรอบรู้ด้านสุขภาพ (Health Literacy)และพฤติกรรม สุขภาพ(Health Behavior) จำนวน 60ชุดๆละ 5 บาท จำนวน 2 รุ่น จำนวน 600 บาท
งบประมาณ 23,400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน
6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน
6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน
6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน
6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน
6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน
6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน
6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน
6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน
7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)
ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2561 ถึง 30 กันยายน 2561
8.
สถานที่ดำเนินการ
โรงพยาบาลมะนัง
9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)
รวมงบประมาณโครงการ 36,100.00 บาท
10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- นักเรียน ร้อยละ 80 รู้จักการจัดสิ่งแวดล้อมที่ถูกต้อง มีสุขนิสัยและพฤติกรรมด้านอนามัย สิ่งแวดล้อมที่ดี ตั้งแต่วัยเรียนได้
- นักเรียน ร้อยละ 80 มีสุขภาพดีลดอัตราการเจ็บป่วยได้
- นักเรียน ร้อยละ 80 มีความรู้ ความเข้าใจเรื่องสารสิ่งเสพติดและป้องกันตัวเองได้
- นักเรียน ร้อยละ 80 มีความรู้ ความเข้าใจและสร้างเสริมเจตคติตามสุขบัญญัติแห่งชาติ
- นักเรียน ร้อยละ 80 มีความรู้ ในการเลือกรับประทานอาหารที่มีคุณค่าและปลอดภัย
- โรงเรียนออกกำลังกายตอนเช้าก่อนเข้าชั้นเรียนทุกวัน
- โรงเรียนมีระบบการเฝ้าระวัง และดูแลช่วยเหลือนักเรียนได้อย่างทันท่วงทีและต่อเนื่อง
- ชุมชน และครู เป็นแบบอย่างที่ดีด้านสุขภาพแก่นักเรียน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปาล์มพัฒนา รหัส กปท. L5297
อำเภอมะนัง จังหวัดสตูล
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปาล์มพัฒนา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปาล์มพัฒนา รหัส กปท. L5297
อำเภอมะนัง จังหวัดสตูล
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 36,100.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
project version 4.4.01 release 2022-02-13. ช่วยเหลือ