แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นาง อาดีล๊ะ เปาะวีตำแหน่ง ประธานกลุ่ม
2. นางอามีเนาะกะดะแชตำแหน่ง กรรมการ
3. นาย อิสมะแอ กาเรง ตำแหน่ง กรรมการ
4. น.ส พาตีฮ๊ะ พอมาลี ตำแหน่ง กรรมการ
5. นาง ยารอด๊ะ บินฮิน ตำแหน่ง กรรมการ
เนื่องจากในชุมชนกายูบอเกาะมีเยาวชนมีการสุบบุหรีมากยิ่งขึ้นคิดเป็นร้อยละ 40 ของเยาวชนในหมู่บ้านและเยาวชนส่วนใหญ่ว่างงานและขาดความรู้ความเข้าใจถึงโทษพิษภัยของบุหรี
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 5.00
- 1. คัดเลือกผู้นำโครงการเยาวชนกายูบอเกาะห่างไกลบุหรี่รายละเอียด
- ชี้แจงโครงการเยาวชนกายูบอเกาะห่างไกลบุหรี่
- ผู้ปกครอง/ผู้นำศาสนา/อสม เป็นแกนนำจัดทำโครงการเยาวชนกายูบอเกาะห่างไกลบุหรี่ จำนวน 80 คน
3.กำหนดกติกาและวางแผนกิจกรรมเยาวชนกายูบอเกาะห่างไกลบุหรี่โดยวิทยากรผู้เชี่ยวชาญ
ค่าใช้จ่าย
1. ค่าอาหารว่างและเคื่รองดื่ม จำนวน 80 คน x 40บาท= 3,200 บาท
2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 80คนx100บาท=8,000 บาท
3. ไวนิลแสดงมัสยิสปลอดบุหรี่ จำนวน 4 ผืน ขนาด 1.5 เมตร x 3 เมตร x 600 บาท/ผืน = 2,400 บาท
4. ค่าวัสดุเครื่องเขียนเกียรติบัตร 5,000 บาท 5. ค่าตอบแทนวิทยากร 1,200 บาทงบประมาณ 19,800.00 บาท - 2. แกนนำค้นหาเยาวชนในแต่ละชุมชนเข้าร่วมโครงการจำนวน 80 คนรายละเอียด
- จัดอบรมให้ความรู้โทษพิษของบุหรี่
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 80 คน x 40 บาท = 3,200 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 80 x 100 บาท = ุ8,000 บาท - ค่าวิทยากร 2 คน x 600 บาท / วัน = 1200 บาท 2.จัดกิจกกรรมเยาวชนทำความดี(ทำความสะอาดมัสยิด) - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 80 คน x 40 บาท = 3,200 บาท
งบประมาณ 17,200.00 บาท - จัดอบรมให้ความรู้โทษพิษของบุหรี่
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562
ตำบลกายุบอเกาะ
รวมงบประมาณโครงการ 37,000.00 บาท
-มีการเปลียนแปลงในชุมชนลดและเลิกปริมาณการสูบลดลง -เกิดบุคตนต้นแบบในชุนชนมากขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................