กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการการใช้ยาอย่างสมเหตุผลป้องกันคนในชุมชนเกิดเชื้อดื้อยา
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลนครยะลา
3.
หลักการและเหตุผล

องค์การอนามัยโลกให้คำจำกัดความของ “ การใช้ยาอย่างสมเหตุผล (rational drug use)” ไว้ คือ “ ผู้ป่วยได้รับยาที่เหมาะสมกับปัญหาสุขภาพโดยใช้ยาในขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ด้วยระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสม และมีค่าใช้จ่ายต่อชุมชนและผู้ป่วยน้อยที่สุด” (WHO,1985) การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผลเป็นปัญหาที่จำเป็นต้องได้รับการแก้ไขอย่างเร่งด่วนโดยเฉพาะการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างไม่สมเหตุผล ข้อมูลปี 2554 กระทรวงสาธารณสุขเผยว่า ในรอบ 10 ปี ไทยพบปัญหาเชื้อแบคทีเรีย 4 ชนิด ที่พบบ่อยดื้อยาปฏิชีวนะ สูงกวา 30เท่าตัว เพราะเหตุการณ์ใช้ยาปฏิชีวนะไม่ถูกโรคไม่ถูกวิธี อัตราการเสียชีวิตจากเชื้อดื้อยาประมาณปีละ 20,000 – 38,000 คน ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลนานกว่าปกติ คิดเป็นการสูญเสียทางเศรษฐกิจถึงปีละ 46,000 ล้านบาท มากกว่าจำนวนผู้เสียชีวิตจากโรคหัวใจขาดเลือดและจากอุบัติเหตุแผนยุทธศาสตร์การจัดการดื้อยาต้านจุลชีพประเทศไทย พ.ศ.2560-2564 ของกระทรวงสาธารณสุขร่วมกับกระทรวงเกษตรและสหกรณ์มีการกำหนดวิสัยทัศน์และกำหนดเป้าประสงค์ที่ต้องการบรรลุภายในปี 2564 ไว้ 5 ประการ ที่สำคัญต่อประชาชน คือ ประชาชนมีความรู้เรื่องเชื้อดื้อยาและตระหนักการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมเพิ่มขึ้นร้อยละ 20 จากข้อมูลจำนวนผู้ป่วยเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพของโรงพยาบาลยะลา ประจำปี 2557-2559พบว่า มีจำนวน 817,799 และ 1,013 คน ตามลำดับและจากผลการสำรวจปัญหาการใช้ยาในชุมชนคูหามุข ในปี 2556 พบว่า ประเด็นปัญหาสำคัญส่วนใหญ่ประชาชนไม่ทราบความแตกต่างของยาปฏิชีวนะกับยาแก้อักเสบ คิดเป็นร้อยละ 41.33ซื้อยาชุดจากร้านชำมากินเองคิดเป็นร้อยละ 21.33และจากข้อมูลผลการสำรวจพฤติกรรมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่เหมาะสมในชุมชนคุปตาสา พบว่า ประชาชนส่วนใหญ่เมื่อมีอาการเป็นหวัด น้ำมูกไหล เจ็บคอ จะมีการใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจช่วงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลันเป็นลำดับแรก คิดเป็นร้อยละ 83.33และเมื่อมีบาดแผลสดจากอุบัติเหตุมีการใช้ยาปฏิชีวนะในโรคบาดแผลสดนั้นเป็นลำดับแรก คิดเป็นร้อยละ 81.33 จากความสำคัญดังกล่าวจะเห็นได้ว่าการพัฒนากลไกและเครื่องมือเพื่อให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลด้วยการสร้างความเข้มแข็งภาคประชาชนด้านการใช้ยาอย่างสมเหตุผลและการพัฒนาระบบและกลไกป้องกันและแก้ไขปัญหาที่เกิดจากการใช้ยาต้านจุลชีพและการดื้อยาของเชื้อก่อโรคเป็นสิ่งที่ควรดำเนินการเป็นอย่างยิ่งดังนั้น งานเภสัชกรรมสำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลนครยะลา ร่วมกับภาคีเครือข่ายภาครัฐ ภาคประชาชนในชุมชนนำร่อง ร่วมกับกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา จัดทำโครงการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ป้องกันคนในชุมชนเกิดเชื้อดื้อยานี้ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ข้อที่ 1 ประชาชนมีความรู้เรื่องเชื้อดื้อยาและตระหนักในการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมเพิ่มขึ้น
    ตัวชี้วัด : ข้อที่ 1 ร้อยละ 20 ของประชาชนในพื้นที่เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้เรื่องเชื้อดื้อยาและตระหนักในการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 20.00
  • 2. ข้อที่ 2 ผู้เข้ารับการอบรมมีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้อง เกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล
    ตัวชี้วัด : ข้อที่ 2 ร้อยละ 80 ของผู้เข้ารับการอบรมมีความตระหนักรู้และความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
  • 3. ข้อที่ 3 เพื่อสร้างความพึงพอใจในการจัดกิจกรรมผ่านกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา
    ตัวชี้วัด : ข้อที่ 3 ประชาชนในชุมชนมีความพึงพอใจในการจัดกิจกรรมผ่านกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลาเป็นจำนวนร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 การประชุมชี้แจงตัวแทนองค์กร เครือข่ายภาคประชาสังคม เจ้าหน้าที่สำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลนครยะลา จำนวน 60 คน
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน คนละ 1 มื้อๆ ละ 25.-บาท
                                เป็นเงิน 1,500.-บาท 2. ค่าถ่ายเอกสารการประชุม
                              เป็นเงิน  600.- บาท รวมเป็นเงิน 2,100 บาท (เงินสองพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)

    งบประมาณ 2,100.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 การอบรมเชิงปฏิบัติการด้วยการให้ความรู้เรื่องเชื้อดื้อยาและตระหนักการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม ให้แก่ องค์กร เครือข่ายเครือข่ายภาคประชาสังคม สื่อมวลชน จำนวน 200 คน
    รายละเอียด
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 200 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 30.-บาท
                              เป็นเงิน  12,000.-บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 200 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 80.-บาท
                              เป็นเงิน  16,000.-บาท
    3. ค่าวัสดุเครื่องเขียนและอุปกรณ์
                              เป็นเงิน    5,000.-บาท
    4. ค่าสมนาคุณวิทยากรบรรยาย จำนวน 6 ชั่วโมงๆ ละ 600.-บาท
                              เป็นเงิน    3,600.-บาท
    5. ค่าพาหนะส่วนตัววิทยากร
                              เป็นเงิน    1,040.-บาท
    6. ค่ากระเป๋าเอกสาร จำนวน 200 ใบๆ ละ30.-บาท
                              เป็นเงิน    6,000.- บาท
                    รวมเป็นเงิน 43,640 บาท (เงินสี่หมื่นสามพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
    งบประมาณ 43,640.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 การอบรมเชิงปฏิบัติการด้วยให้ความรู้เรื่องเชื้อดื้อยาและตระหนักการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม ให้แก่ ครู อาจารย์ และนักเรียน ของโรงเรียนในเขตเทศบาล จำนวน 10 โรงเรียนๆ ละ 1 วันๆ ละ 100 คน รวมทั้งหมด 1,000 คน
    รายละเอียด
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 1,000 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 30.-บาท
                              เป็นเงิน  60,000.-บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1,000 คน  คน ละ 1 มื้อๆ ละ 80.-บาท
                              เป็นเงิน  80,000.-บาท
    3. ค่าวัสดุเครื่องเขียนและอุปกรณ์
                              เป็นเงิน  25,000.-บาท
    4. ค่ากระเป๋าเอกสาร จำนวน 1,000 ใบๆ ละ30.-บาท
                              เป็นเงิน 30,000 บาท
                    รวมเป็นเงิน 195,000 บาท   (เงินหนึ่งแสนเก้าหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
    งบประมาณ 195,000.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 การอบรมเชิงปฏิบัติการด้วยให้ความรู้เรื่องเชื้อดื้อยาและตระหนักการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม ให้แก่ประชาชนในชุมชนเขตเทศบาลจำนวน 20 ชุมชนๆ ละ 1 วันๆ ละ 30 คน รวมจำนวน 600 คน
    รายละเอียด
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 600 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 30.-บาท
                              เป็นเงิน  36,000.-บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 600 คนๆ ละ 80.-บาท
                              เป็นเงิน  48,000.-บาท
    3. ค่าวัสดุเครื่องเขียนและอุปกรณ์
                              เป็นเงิน  15,000.-บาท
    4. ค่ากระเป๋าเอกสาร จำนวน 600 ใบๆ ละ30.-บาท                เป็นเงิน 18,000 บาท
                    รวมเป็นเงิน 117,000 บาท   (เงินหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน)
    งบประมาณ 117,000.00 บาท
  • 5. กิจกรรมที่ 5 การจัดนิทรรศการและประชาสัมพันธ์ในโรงเรียน 10 แห่งและชุมชน 20 ชุมชน ภายในเขตเทศบาล
    รายละเอียด
    1. ค่าป้ายไวนิลโครงไม้ จำนวน 20 ชุมชน ชุมชนละ 2 ชุดๆ ละ 1,200.-บาท
                              เป็นเงิน  48,000.-บาท2. ค่าป้ายไวนิลพร้อมขาตั้ง (แบบ X-Stand) จำนวน 10 ชุดๆ ละ 1,200.-บาท                           เป็นเงิน  12,000.-บาท
    2. ค่าป้ายไวนิลพร้อมขาตั้ง (แบบธงญี่ปุ่น) จำนวน 4 ชุดๆ ละ 1,200.-บาท                           เป็นเงิน 4,800.-บาท
    3. ค่าโฟมบอร์ด (ป้ายถือพร้อมเสา) จำนวน 10 ชุดๆ ละ 350.-บาท
                              เป็นเงิน    3,500.-บาท
    4. ค่าป้ายสแตนดี้ (standee board) จำนวน 2 ชุดๆ ละ 1,900.-บาท
                              เป็นเงิน 3,800.-บาท
      รวมเป็นเงิน 72,100.-บาท (เงินเจ็ดหมื่นสองพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
    งบประมาณ 72,100.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2561 ถึง 30 ธันวาคม 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

ในเขตเทศบาลนครยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 429,840.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. การพัฒนาระบบพื้นฐานด้านการสร้างองค์ความรู้ การพัฒนาและขับเคลื่อนทางนโยบายการใช้สื่อสำหรับการรณรงค์แก่ประชาชนและการรณรงค์ความตระหนัก ความรู้และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของประชาชนในพื้นที่
  2. การพัฒนาชุมชนต้นแบบที่มีการใช้ยาอย่างสมเหตุผลป้องกันประชาชนในชุมชนเกิดเชื้อดื้อยาด้วยการใช้มาตรการ การอบรมให้ความรู้ การประชาสัมพันธ์ผ่านเครื่องมือ/สื่อ ที่เตรียมขึ้นอย่างสอดคล้องกับปัญหา/ข้อมูล/บริบทของชุมชนเพื่อเฝ้าระวังเชื้อแบคทีเรียดื้อยาต้านจุลชีพ
  3. การเสริมสร้างความเข้มแข็งและการมีส่วนร่วมของชุมชนและภาคีเครือข่าย
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 429,840.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................