กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
เด็กและเยาวชนรุ่นใหม่ในตำบลกำแพง ห่างไกลเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
แกนนำสุขภาพตำบลกำแพง
กลุ่มคน
นางภัทรพรเหมนะ
นางปราถนาเพชรสลับแกน
นางสาวอาอีฉ๊ะอานัน
นายกวี สานิง
นางโต้ย ศิวลักษณ์
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
  • 2. เพื่อลดจำนวนผู้ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(คน)
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 40.00
  • 3. เพื่อลดการเกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชนต่อปีอันเนื่องมาจากเมาแล้วขับ
    ตัวชี้วัด : จำนวนการเกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชนต่อปีอันเนื่องมาจากเมาแล้วขับลดลงเหลือ(ครั้ง)
    ขนาดปัญหา 112.00 เป้าหมาย 50.00
  • 4. เพื่อเพิ่มจำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายที่ทำงานเรื่องการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายที่ทำงานเรื่องการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชนเพิ่มขึ้น(คน)
    ขนาดปัญหา 300.00 เป้าหมาย 120.00
  • 5. เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชน
    ตัวชี้วัด : มาตรการชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชนมีจำนวนเพิ่มขึ้นเป็น(มาตรการ)
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 12.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. สร้างแกนนำอาสาสมัครและเครือข่ายที่ทำงานเรื่องการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชนเด็กและเยาวชนในหมู่บ้าน
    รายละเอียด

    ๑ อบรมแกนนำอาสาสมัครและเครือข่ายที่ทำงานเรื่องการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชนเด็กและเยาวชนในหมู่บ้าน หลักสูตร ๒ วัน หมู่บ้านละ ๑๐ คน จำนวน ๑๒ หมู่บ้าน รวม ๑๒๐ คน

    ๑.๑ ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับผู้เข้าอบรมและคณะทำงาน จำนวน ๑๓๐ คนๆละ ๔ มื้อๆละ ๒๕ บาท เป็นเงิน ๑๓,๐๐๐ บาท
    ๑.๒ ค่าหารกลางวัน สำหรับผู้เข้าอบรมและคณะทำงาน จำนวน ๑๓๐ คนๆละ ๒ มื้อๆละ ๖๕ บาท เป็นเงิน ๑๖,๙๐๐ บาท
    ๑.๓ ค่าวิทยากร จำนวน ๒ วันๆละ ๕ ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๖,๐๐๐ บาท และค่าวิทยากรกลุ่ม จำนวน ๑๒ กลุ่มๆละ ๑ คนๆละ ๖ ชั่วโมงๆละ ๓๐๐ บาท เป็นเงิน ๒๑,๖๐๐ บาท

    ๑.๔ ค่าป้ายไวนิลโครงการ เป็นเงิน ๗๐๐ บาท
    ๑.๕ ค่าวัสดุ/อุปกรณ์สำหรับการอบรม เป็นเงิน ๕,๐๐๐ บาท

    ๑.๗ ค่าเช่าห้องประชุม จำนวน ๒ วันๆละ ๑,๕๐๐ บาท เป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท

    ๑.๘ ค่ายานพาหนะสำหรับผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน ๑๒๐ คนๆละ ๒๐๐ บาท เป็นเงิน ๒๔,๐๐๐ บาท
    ๑.๙ ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน ๑๐ คนๆละ ๒ วันๆละ ๒๐๐ บาท เป็นเงิน ๔,๐๐๐ บาท

    รวมเงิน๙๔,๒๐๐ บาท

    ๒ แกนนำอาสาสมัครและเครือข่ายที่ทำงานเรื่องการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชนเด็กและเยาวชนในหมู่บ้าน มีการรายงานผลการดำเนินงานเดือนละ ๑ ครั้ง

    ๒.๑ ค่าแบบฟอร์มรายงานผลกิจกรรมที่ดำเนินการรณงค์ในหมู่บ้าน/ชุมชน จำนวน ๓๐๐ ชุดๆละ ๑๐ บาท เป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท

    งบประมาณ 97,200.00 บาท
  • 2. รณรงค์การงดดื่มเหล้าและการปฏิบัติตามกฎหมาย
    รายละเอียด

    ๑ จัดทำป้ายรณรงค์และแสดงสถิติ (ขนาด ๓ X ๖)พร้อมวัสดุติดตั้งจำนวน ๑๒ ป้ายๆละ ๕,๐๐๐ บาท เป็นเงิน ๖๐,๐๐๐ บาท

    ๒ จัดเก็บข้อมูลสำหรับอุบัติเหตุบนท้องถนนที่มีสาเหตุจากการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

    ๒.๑ จัดทำแบบฟอร์มสำหรับการจัดเก็บข้อมูลจำนวน ๓๐๐ ชุดๆละ ๑๐ บาท เป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท

    ๓ จัดนิทรรศการในกิจกรรมเทศกาลวันเต่าโลก จำนวน ๑ ครั้ง

    ๓.๑ ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ในการจัดนิทรรศการ เป็นเงิน ๕,๐๐๐ บาท

    งบประมาณ 68,000.00 บาท
  • 3. สร้างมาตรการชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชน
    รายละเอียด

    ๑ ประชุมคณะกรรมการเครือข่ายระดับหมู่บ้าน(เพื่อสร้างมาตรการชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชน และติดตามผลตามมาตรการที่กำหนด) จำนวน ๔ ครั้ง/หมู่บ้าน(เครือข่าย)
    ๑.๑ ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะกรรมการและที่ปรึกษา จำนวน ๑๒ หมู่บ้านๆละ ๑๒ คนๆละ ๔ ครั้งๆละ ๒๕ บาท เป็นเงิน ๑๔,๔๐๐ บาท
    ๑.๒ ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ที่ใช้ในการประชุม จำนวน ๑๒ หมู่บ้านๆละ ๔ ครั้งๆละ ๕๐๐ บาท เป็นเงิน ๒๔,๐๐๐ บาท

    ๒ ประชุมคณะกรรมการเครือข่ายระดับตำบล (เพื่อสร้างมาตรการชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในชุมชน และติดตามผลตามมาตรการที่กำหนด) จำนวน ๔ ครั้ง
    ๒.๑ ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะกรรมการและที่ปรึกษา จำนวน ๒๕ คนๆละ ๔ ครั้งๆละ ๒๕ บาท เป็นเงิน ๒,๕๐๐ บาท
    ๒.๒ ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ที่ใช้ในการประชุม จำนวน ๔ ครั้งๆละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๒,๔๐๐ บาท ๓ จัดทำป้ายมาตรการในชุมชนพร้อมติดตั้ง จำนวน ๑๒ ป้ายๆละ ๔,๐๐๐ บาท เป็นเงิน ๔๘,๐๐๐ บาท

    งบประมาณ 91,300.00 บาท
  • 4. รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้
    รายละเอียด

    1.รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จำนวน 2 ครั้ง

    • ค่าจัดทำเอกสารการนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้งๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    • ค่าตอบแทนคณะทำงานในการนำเสนอโครงการ จำนวน 2 คนๆละ 2 ครั้งๆละ 200 บาท เป็นเงิน 800 บาท

    • คำจัดทำรูปเล่มรายงานผลโครงการเมื่อเสร็จสิ้นโครงการ จำนวน 4 เล่มๆละ 250 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 2,800.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2561 ถึง 30 สิงหาคม 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลกำแพง ทุกหมู่บ้าน (๑๒ หมู่บ้าน)

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 259,300.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 259,300.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................