กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ประชาชนบ้านป่าฝาง ลด ละ เลิก บริโภคเครื่องดื่มน้ำอัดลม
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
แกนนำสุขภาพ หมู่ที่ 9 บ้านป่าฝาง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ลดพฤติกรรมดื่มน้ำอัดลม เครื่องดื่มรสหวานจัด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนที่ดื่มน้ำอัดลมและเครื่องดื่มรสหวานจัด เป็นประจำ
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 35.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 จัดตั้งกลุ่มแกนนำสุขภาพ เพื่อขับเคลื่อนการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพในชุมชน
    รายละเอียด

    1 จัดประชุมแกนนำสุขภาพ จำนวน 1ครั้ง เพื่อคัดเลือกตัวแทนแกนนำสุขภาพ พร้อมทั้งวางแผนการดำเนินงาน

    งบประมาณ

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 30 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    • ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 30 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 500 บาท

    2 จัดตั้งคณะทำงานกลุ่มแกนนำสุขภาพ จำนวน 15 คน และมีการประชุม จำนวน 4 ครั้ง เพื่อขับเคลื่อนโครงการ ประเมินผล และปรับแผนการทำงาน

    งบประมาณ

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมประชุมและที่ปรึกษา จำนวน 17 คนๆละ 4 ครั้งๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,700 บาท

    • ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุมและที่ปรึกษา จำนวน 17 คนๆละ 4 ครั้งๆละ 200 บาท เป็นเงิน 13,600 บาท

    • ค่วัสดุ/อุปกรณ์ สำหรับการประชุม จำนวน 4 ครั้งๆละ 500 บาท เป็นเงิน2,000 บาท

    งบประมาณ 24,550.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 จัดอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับผลเสียของการดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัดเป็นประจำ
    รายละเอียด
    1. จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับผลเสียของการดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัดเป็นประจำ หลักสูตร 1 วัน

      เป้าหมายประชาชนทั่วไปจำนวน 100 คน

    งบประมาณ

    • ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าอบรม ผู้สังเกตุการณ์ และคณะทำงาน จำนวน 115 คนๆละ 1 มื้อๆละ 65 บาท เป็นเงิน 7,475 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรม ผู้สังเกตุการณ์ และคณะทำงาน จำนวน 115 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 2,875 บาท

    • ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน 15 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 17,350.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 รณรงค์ร้านค้าปลอดเครื่องดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัด
    รายละเอียด
    1. จัดกิจกรรมเดินรณรงค์ร้านค้าปลอดเครื่องดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัด เพื่อสุขภาพที่ดีของคนในชุมชน จำนวน 3 ครั้ง
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 3 ครั้งๆละ 120 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 9,000 บาท
    • ค่าป้ายรณรงค์ ขนาด 1 x 2 เมตร จำนวน 10 ป้ายๆละ 300 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 1,000 บาท

    2.จัดกิจกรรม MOU ระหว่างร้านค้าและแกนนำสุขภาพ

    • ค่าอาหารกลางว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 500 บาท
    งบประมาณ 14,250.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 มอบป้ายรณรงค์ร้านค้าปลอดน้ำอัดลมที่ร่วมโครงการ
    รายละเอียด
    1. มอบป้ายรณรงค์ร้านค้าปลอดน้ำอัดลมที่ร่วมโครงการ แก่ร้านค้าที่เข้าร่วมโครงการ
    • ป้ายรณรงค์ร้านค้าปลอดน้ำอัดลมที่ร่วมโครงการเป็นเงิน 5,000 บาท
    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 5. กิจกรรมที่ 5 สร้างนโยบายชุมชนปลอดน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัด
    รายละเอียด

    จัดประชุมแกนนำสุขภาพ แกนนำชุมชน ผู้แทนศาสนา ตัวแทนประชาชน ร่วมสร้างนโยบายชุมชนปลอดน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัด

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 120 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 1,000 บาท
    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 6. กิจกรรมที่ 6 ติดตามและประเมินผล ร้านค้าที่ร่วมโครงการ
    รายละเอียด

    สุ่มตรวจร้านค้าที่ร่วมโครงการ จำนวน 5 ครั้ง

    • ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน 5 ครั้งๆละ 15 คนๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 15,000 บาท
    งบประมาณ 15,000.00 บาท
  • 7. รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้
    รายละเอียด

    รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้

    • ค่าจัดทำเอกสารการนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้งๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    • ค่าตอบแทนคณะทำงานในการนำเสนอโครงการ จำนวน 2 คนๆละ 2 ครั้งๆละ 200 บาท เป็นเงิน 800 บาท

    • ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานเมื่อเสร็จสิ้นโครงการ จำนวน 4 เล่มๆละ 250 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 2,800.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 30 พฤศจิกายน 2561 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 9 บ้านป่าฝาง ตำบลกำแพง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 82,950.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายต่างๆ ในทุกกิจกรรมสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. มีกลุ่มแกนนำสุขภาพ เพื่อขับเคลื่อนการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพในชุมชน
  2. ผู้เข้าร่วมอบรม ได้รับความรู้เกี่ยวกับผลเสียของการดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัดเป็นประจำเพิ่มขึ้นและเกิดความตระหนักในด้านการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้น
  3. ร้านค้า ร้อยละ 50 ให้ความร่วมมือ เพื่อลด ละ เลิก ขายเครื่องดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัด เพื่อสุขภาพที่ดีของคนในชุมชน
  4. มีนโยบายชุมชนปลอดน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัด
  5. ลดพฤติกรรมดื่มน้ำอัดลม เครื่องดื่มรสหวานจัด ร้อยละ 35
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 82,950.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................