แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. ลดพฤติกรรมดื่มน้ำอัดลม เครื่องดื่มรสหวานจัดตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนที่ดื่มน้ำอัดลมและเครื่องดื่มรสหวานจัด เป็นประจำขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 35.00
- 1. กิจกรรมที่ 1 จัดตั้งกลุ่มแกนนำสุขภาพ เพื่อขับเคลื่อนการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพในชุมชนรายละเอียด
1 จัดประชุมแกนนำสุขภาพ จำนวน 1ครั้ง เพื่อคัดเลือกตัวแทนแกนนำสุขภาพ พร้อมทั้งวางแผนการดำเนินงาน
งบประมาณ
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 30 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 30 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 500 บาท
2 จัดตั้งคณะทำงานกลุ่มแกนนำสุขภาพ จำนวน 15 คน และมีการประชุม จำนวน 4 ครั้ง เพื่อขับเคลื่อนโครงการ ประเมินผล และปรับแผนการทำงาน
งบประมาณ
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมประชุมและที่ปรึกษา จำนวน 17 คนๆละ 4 ครั้งๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,700 บาท
ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุมและที่ปรึกษา จำนวน 17 คนๆละ 4 ครั้งๆละ 200 บาท เป็นเงิน 13,600 บาท
ค่วัสดุ/อุปกรณ์ สำหรับการประชุม จำนวน 4 ครั้งๆละ 500 บาท เป็นเงิน2,000 บาท
งบประมาณ 24,550.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 จัดอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับผลเสียของการดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัดเป็นประจำรายละเอียด
จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับผลเสียของการดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัดเป็นประจำ หลักสูตร 1 วัน
เป้าหมายประชาชนทั่วไปจำนวน 100 คน
งบประมาณ
ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าอบรม ผู้สังเกตุการณ์ และคณะทำงาน จำนวน 115 คนๆละ 1 มื้อๆละ 65 บาท เป็นเงิน 7,475 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรม ผู้สังเกตุการณ์ และคณะทำงาน จำนวน 115 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 2,875 บาท
ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน 15 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 1,000 บาท
งบประมาณ 17,350.00 บาท - 3. กิจกรรมที่ 3 รณรงค์ร้านค้าปลอดเครื่องดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัดรายละเอียด
- จัดกิจกรรมเดินรณรงค์ร้านค้าปลอดเครื่องดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัด เพื่อสุขภาพที่ดีของคนในชุมชน จำนวน 3 ครั้ง
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 3 ครั้งๆละ 120 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 9,000 บาท
- ค่าป้ายรณรงค์ ขนาด 1 x 2 เมตร จำนวน 10 ป้ายๆละ 300 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 1,000 บาท
2.จัดกิจกรรม MOU ระหว่างร้านค้าและแกนนำสุขภาพ
- ค่าอาหารกลางว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 14,250.00 บาท - 4. กิจกรรมที่ 4 มอบป้ายรณรงค์ร้านค้าปลอดน้ำอัดลมที่ร่วมโครงการรายละเอียด
- มอบป้ายรณรงค์ร้านค้าปลอดน้ำอัดลมที่ร่วมโครงการ แก่ร้านค้าที่เข้าร่วมโครงการ
- ป้ายรณรงค์ร้านค้าปลอดน้ำอัดลมที่ร่วมโครงการเป็นเงิน 5,000 บาท
งบประมาณ 5,000.00 บาท - มอบป้ายรณรงค์ร้านค้าปลอดน้ำอัดลมที่ร่วมโครงการ แก่ร้านค้าที่เข้าร่วมโครงการ
- 5. กิจกรรมที่ 5 สร้างนโยบายชุมชนปลอดน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัดรายละเอียด
จัดประชุมแกนนำสุขภาพ แกนนำชุมชน ผู้แทนศาสนา ตัวแทนประชาชน ร่วมสร้างนโยบายชุมชนปลอดน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 120 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 1,000 บาท
งบประมาณ 4,000.00 บาท - 6. กิจกรรมที่ 6 ติดตามและประเมินผล ร้านค้าที่ร่วมโครงการรายละเอียด
สุ่มตรวจร้านค้าที่ร่วมโครงการ จำนวน 5 ครั้ง
- ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน 5 ครั้งๆละ 15 คนๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 15,000 บาท
งบประมาณ 15,000.00 บาท - 7. รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้รายละเอียด
รายงานผลโครงการและแลกเปลี่ยนเรียนรู้
ค่าจัดทำเอกสารการนำเสนอโครงการ จำนวน 2 ครั้งๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
ค่าตอบแทนคณะทำงานในการนำเสนอโครงการ จำนวน 2 คนๆละ 2 ครั้งๆละ 200 บาท เป็นเงิน 800 บาท
ค่าจัดทำรูปเล่มรายงานเมื่อเสร็จสิ้นโครงการ จำนวน 4 เล่มๆละ 250 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
งบประมาณ 2,800.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 30 พฤศจิกายน 2561 ถึง 30 กันยายน 2562
หมู่ที่ 9 บ้านป่าฝาง ตำบลกำแพง
รวมงบประมาณโครงการ 82,950.00 บาท
หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายต่างๆ ในทุกกิจกรรมสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้ทุกรายการ
- มีกลุ่มแกนนำสุขภาพ เพื่อขับเคลื่อนการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพในชุมชน
- ผู้เข้าร่วมอบรม ได้รับความรู้เกี่ยวกับผลเสียของการดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัดเป็นประจำเพิ่มขึ้นและเกิดความตระหนักในด้านการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้น
- ร้านค้า ร้อยละ 50 ให้ความร่วมมือ เพื่อลด ละ เลิก ขายเครื่องดื่มน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัด เพื่อสุขภาพที่ดีของคนในชุมชน
- มีนโยบายชุมชนปลอดน้ำอัดลม และเครื่องดื่มรสหวานจัด
- ลดพฤติกรรมดื่มน้ำอัดลม เครื่องดื่มรสหวานจัด ร้อยละ 35
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................