กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งระยะ รหัส กปท. L1141

อำเภอสวี จังหวัดชุมพร

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพโรงเรียนบ้านน้ำลอดน้อย
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ โรงเรียนบ้านน้ำลอดน้อย
กลุ่มคน
188
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในเด็กและวัยรุ่น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 60 นาทีต่อวัน)
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 90.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.ฝึกอบรมกฎจราจรและป้องกันอุบัติเหตุในการใช้รถใช้ ถนนในกลุ่มนักเรียน 2.จัดอบรมและการทำน้ำยาสมุนไพรชีวภาพ 3.ความรู้เกี่ยวกับโรคติดต่อ 4.ความรู้เกี่ยวกับการเต้นบาสโลบ /ประโยชน์ของการออกกำลังกาย
    รายละเอียด

    การส่งเสริมพัฒนาการตามวัย/กระบวนการเรียนรู้/ความฉลาดทางปัญญาและอารมณ์ เป็นเงิน34,150.00 บาทรายละเอียดดังต่อไปนี้ - ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 รวม 3,000 บาท - ค่าอาหารว่าง 1 มื้อ มื้อละ 25 รวม 1,250 บาท - ค่าป้ายไวนิลเกี่ยวกับป้ายจราจร ป้ายบังคับ / ป้ายเตือน ขนาด 2 x 1.5 เมตร
    จำนวน 1 แผ่น แผ่นละ 700 บาท - ค่าเอกสารวัสดุอุปกรณ์ในการฝึกอบรมกฎจราจรและป้องกันอุบัติเหตุในการใช้รถใช้
    ถนนในกลุ่มนักเรียน จำนวน 50 ชุดชุดละ 20 บาท รวม 1,000 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการฝึกทักษะการปฐมพยาบาลเบื้องต้น จำนวน 5 ชุด
    ชุดละ 100 บาท รวม 500 บาท
    - ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน 5 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 รวม 3,000 บาท - ค่าอาหารว่าง 1 มื้อ มื้อละ 25 รวม 1,250 บาท จำนวนผู้เข้าร่วม 50 คน - ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดอบรมและการทำน้ำยาสมุนไพรชีวภาพ จำนวน 5,000 บาท
    ดังนี้ 1) ถังพลาสติก มีฝาปิด อย่างหนา ขนาด 20 แกลลอน สีดำ ราคา 500 บาท
    จำนวน 4 ใบ รวม 2,000 บาท 2) หัวเชื้อน้ำยาล้างห้องน้ำ/ล้างพื้น กิโลกรัมละ 90 บาท จำนวน 10 กิโลกรัม
    รวม 900 บาท 3) หัวเชื้อผงฟอก กิโลกรัมละ 164 บาท 5 กิโลกรัม รวม 820 บาท 4) หัวเชื้อ F 24 (สารขจัดคราบไขมัน) 5 กิโลกรัม กิโลกรัมละ 50 บาท รวม 250 บาท 5) ขันตักน้ำมีด้ามจับ 3ใบ ใบละ 20 บาท รวม 60 บาท 6) ถุงมือ 2 กล่อง กล่องละ 85 บาท รวม 170 บาท
    7) เนื้อมะขามเปียก 2 กิโลกรัม กิโลกรัมละ 150 บาท รวม 300 บาท 8) มะนาว 100 ผล ผลละ 2 บาท รวม 200 บาท 9) สับปะรด ลูกละ 5 บาท 60 ลูก รวม 300 บาท
    - ค่าป้ายไวนิลความรู้เกี่ยวกับการทำน้ำสมุนไพรชีวภาพ ขนาด 2 x 1.5 เมตร
    จำนวน 1 แผ่น แผ่นละ 700 บาท - ค่าวิทยากร 1 คน 5 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 รวม 3,000 บาท - ค่าอาหารว่าง 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท ผู้เข้าร่วม 50 คน รวม 1,250 บาท
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดบอร์ด จำนวน 500 บาท
    - ค่าป้ายไวนิล ความรู้เกี่ยวกับโรคติดต่อ ขนาด 2 x 1.5 เมตร จำนวน 1 แผ่น
    แผ่นละ 700 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 1 คน 5 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600รวม 3,000 บาท - อาหารว่าง จำนาน 1 มื้อ มื้อละ 25 บาทจำนวนผู้เข้าอบรม 50 คน รวม 1,250 บาท
    - ค่าป้ายไวนิล ความรู้เกี่ยวกับการเต้นบาสโลบ /ประโยชน์ของการออกกำลังกาย
    ขนาด 2 x 1.5 เมตร จำนวน 1 แผ่นแผ่นละ 700 บาท - ชุดอุปกรณ์การแปรงฟัน ประกอบด้วย แปรงสีฟัน ยาสีฟัน แก้วน้ำ จำนวน 245 ชุด
    ชุดละ 30 บาท รวมเป็นเงิน 7,350 บาท

    งบประมาณ 34,150.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 24 พฤษภาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านน้ำลอดน้อย

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 34,150.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งระยะ รหัส กปท. L1141

อำเภอสวี จังหวัดชุมพร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งระยะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งระยะ รหัส กปท. L1141

อำเภอสวี จังหวัดชุมพร

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 34,150.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................