แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. จัดอบรมให้ความรู้รายละเอียด
1.ประชุมคณะครูกลุ่มเคลือข่ายเมือง 5 แต่งตั้งคณะกรรมการรับผิดชอบในการดำเนินโครงการ 2.จัดทำโครงการเพื่อขอรับการสนับสนุนโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลพระธาตุบังพวน 3.ทุกโรงเรียนคัดเลือกแกนนำ เป็นนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 4-6 ทั้ง 8 คือ 1.ไทยรัฐวิทยา 105 จำนวน 13 คน 2.โรงเรียนราษฏร์นุเคราะห์ จำนวน 13 คน 3.โรงเรียนบ้านมะเขือดอนหมูโพธิ์ทองวิทยา จำนวน 11 คน 4.โรงเรียนหนองผือวิทยาคม จำนวน 11 คน 5.โรงเรียนวัดพระธาตุบังพวน จำนวน 10 คน 6.โรงเรียนโคกคำทุ่งสว่างวิทยา จำนวน 10 คน 7.โรงเรียนบ่อแปบหนองหญ้าม้าวิทยา จำนวน 10 คน โรงเรียนบ้านโคกก่อง จำนวน 10 คน ครูผู้รับผิดชอบโครงการโรงเรียนละ 1 คน รวมจำนวน 8 คน รวมทั้งสิ้นจำนวน 96 คน 4.ดำเนินการจัดอบรมจำนวน 2 วัน 5.ดำเนินการจัดกิจกรรม และจัดสรุปนำเสนอภาพความสำเร็จกิจกรรม นำเสนอผลงาน 6.ประเมินผล สรุป และรายงานผลการดำเนินงาน
งบประมาณ 30,580.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2561 ถึง 28 กันยายน 2561
โรงเรียนไทยรัฐวิทยา 105 (เชือกหม้วยวิทยา) ตำบลพระธาตุบังพวน อำเภอเมือง จังหวัดหนองคาย
รวมงบประมาณโครงการ 30,580.00 บาท
1.ทุกโรงเรียนในกลุ่มเคลือข่ายเมือง 5 มีผู้นำและตัวแทนโรงเรียนในการป้องกันสิ่งเสพติด 2.กลุ่มเคลือข่ายเมือง 5 ปลอดสิ่งเสพติดร้อยละ 100
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................