แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองกาฬสินธุ์ รหัส กปท. L6797
อำเภอเมืองกาฬสินธุ์ จังหวัดกาฬสินธุ์
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
๑. นางวารินทร์ศรีนครินทร์
๒. นางประนอมจิต ดลแม้น
๓. นางหนูมาศ ถิตย์รัตน์
๔. นางกาญจนา
จุดร
๕..นางสมหวังสุขเกษม
-
1. เพื่อเพิ่มจำนวนผู้ที่ต้องการลด ละ และเลิกดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ตัวชี้วัด : จำนวนผู้ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ปัจจุบัน ทั้งดื่มประจำและครั้งคราว ที่ต้องการลด ละ และเลิกดื่ม เพิ่มขึ้นเป็น(คน)ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพื่อลดอัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปตัวชี้วัด : อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไป ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 30.00
-
3. เพื่อลดอัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 20.00
- 1. ๑. ประชุมชี้แจงคณะทำงานรายละเอียด
- ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม สำหรับ อสม. ๒ คน × ๒๕ บาท
× ๑ ครั้ง เป็นเงิน ๕๕๐ บาท - ค่าพาหนะสำหรับผู้เข้าร่วมประชุม ๒๒ คน x ๑๐๐ บาท
งบประมาณ 2,200.00 บาท - ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม สำหรับ อสม. ๒ คน × ๒๕ บาท
- 2. ออกสำรวจ/เก็บข้อมูลกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มติดเหล้ารายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน อาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับ อสม. ๒๒ คน × ๑๒๐ บาท ×๑ ครั้ง
งบประมาณ 2,640.00 บาท - 3. กิจกรรมเข้ากลุ่มอบรมให้ความรู้กลุ่มเสี่ยง/กลุ่มติดเหล้าและ อสม. ๑ ครั้งรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน อาหารว่างและเครื่องดื่ม ผู้เข้ารับการอบรม ๖๖ คน × ๑๒๐ บาท × ๑ วัน เป็นเงิน ๗,๙๒๐บาท
- ค่าพาหนะผู้เข้าร่วมประชุม ๖๖ คนx ๑๐๐ บาท เป็นเงิน ๖,๖๐๐ บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร ๑ คน × ๖๐๐ บาท x ๕ ชม. เป็นเงิน๓,๐๐๐บาท
- ค่าห้องประชุม ๑,๕๐๐ บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. กิจกรรมติดตามผู้สมัครใจเลิกเหล้ารายละเอียด
กิจกรรมติดตามผู้สมัครใจเลิกเหล้า โดยเฉลี่ย ๑๑ ชุมชน รวม ๓๐ คน และอสม.ชุมชม ละ ๑ คน รวม ๔๑ คน - อาหารว่างและเครื่องดื่ม ๔๑ คน × ๒๕ บาท × ๕ ครั้ง เป็นเงิน ๕,๑๒๕ บาท - ค่าพาหนะ ๔๑ คน x ๑๐๐ บาท เป็นเงิน ๔,๑๐๐ บาท
- ค่าวิทยากร ๑ คน x ๖๐๐ บาท x ๑ ชม. x ๕ ครั้ง เป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาทงบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2561 ถึง 31 สิงหาคม 2561
พื้นที่ในเขตเทศบาลเมืองกาฬสินธุ์ ๑๑ ชุมชน โซน PCU รพ.กส.
รวมงบประมาณโครงการ 4,840.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองกาฬสินธุ์ รหัส กปท. L6797
อำเภอเมืองกาฬสินธุ์ จังหวัดกาฬสินธุ์
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองกาฬสินธุ์ รหัส กปท. L6797
อำเภอเมืองกาฬสินธุ์ จังหวัดกาฬสินธุ์
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................