กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู รหัส กปท. L5313

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ การลด ละเลิกบุหรี่ ยาสูบโดยใช้ชุมชนเป็นฐาน รพ.สต.บ้านห้วยไทร ต.ละงู อ.ละงู จ.สตูล
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลละงู
กลุ่มคน
1. นางก่อเดียะ นิ้วหลี
2. นางอารี หวันสู
3. นางสาวจันทนา อานัน
4. นางญานิสา เพ็งสู
5. นางสาวเยาวีละด์ สำโส๊ะ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปในชุมชนลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้ผู้สูบบุหรี่บุหรี่ในชุมชน ลด ละเลิก บุหรี่ยาสูบ และสร้างชุมชนปลอดบุหรี่ โดยใช้กระบวนการชุมชนมีส่วนร่วม
    ตัวชี้วัด : 1.เกิดคณะทำเกิดกติกา/มาตรการชุมชนเพื่อลด ละ เลิกการสูบบุหรี่/ยาสูบและควบคุม/บุหรี่/ยาสูบงานจัดกระบวนการช่วยลด ละ เลิกบุหรี่/ยาสูบในชีวิตประจำวัน 2.เกิดกติกา/มาตรการชุมชนเพื่อลด ละ เลิกการสูบบุหรี่/ยาสูบและควบคุมบุหรี่/ยาสูบ 3.เกิดกลไกติดตามและเฝ้าระวังการปฏิบัติตามกติกา/มาตรการ และสนับสนุนการช่วยเลิกบุหรี่ 4.เกิดสภาพแวดล้อมควบคุมการสูบบุหรี่และผู้สูบบุหรี่ในชุมชนลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงานโครงการจำนวน 20 คน จำนวน 3 ครั้ง
    รายละเอียด

    จัดตั้งคณะทำงานโครงการและการประชุมคณะทำงานจำนวน 3 ครั้งๆละ 20 คน
    ครั้งที่ 1 ประชุมชี้แจงทำความเข้าใจโครงการ
    ครั้งที่ 2 ประชุมติดตามผลการดำเนินงาน
    ครั้งที่ 3 ประชุมเพื่อสรุปผลการดำเนินงาน
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมประชุม 20 คน50 บาท3 ครั้ง= 3,000 บาท
    - ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมประชุม 20 คน* 25 บาท6 ครั้ง = 3,000 บาท
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ 500 บาท
    3 ครั้ง = 1,500 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 7,500 บาท

    งบประมาณ 7,500.00 บาท
  • 2. สำรวจข้อมูลชุมชน จำนวน 2 ครั้ง
    รายละเอียด

    สำรวจข้อมูลชุมชน จำนวน 2 ครั้ง คือ ก่อนเริ่มโครงการและก่อนสิ้นสุดโครงการโดยเป็นการเก็บรวบรวมข้อมูลผลลัพธ์การดำเนินงานเพื่อให้ชุมชนสามารถเปรียบเทียบวัดผลการเปลี่ยนแปลงในการดำเนินงานหลังเสร็จสิ้นโครงการ โดยสำรวจข้อมูล ดังต่อไปนี้
    1. จำนวนคนสูบบุหรี่ในชีวิตประจำวัน
    2. จำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีพฤติกรรมการสูบบุหรี่
    3. สถานที่จัดเป็นเขตปลอดบุหรี่ตามกฎหมายและไม่มีการละเมิด
    4. ร้านค้าปฏิบัติตามกฎหมายไม่ขายบุหรี่ให้เด็กต่ำกว่า 20 ปีและไม่ขายแยกซอง
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย
    1. ค่าเก็บข้อมูลจำนวน400 ชุดๆละ 30 บาท คิดเป็นเงิน 12,000 บาท
    2. ค่าวิเคราะห์ข้อมูล 400 ชุด x 10 บาทคิดเป็นเงิน 4,000 บาท รวมเป็นเงิน 16,000 บาท

    งบประมาณ 16,000.00 บาท
  • 3. จัดเวทีประชาคมคืนข้อมูลและร่วมกำหนดกฎ/กติกาเพื่อลด ละ เลิกการสูบบุหรี่และควบคุมยาสูบ
    รายละเอียด

    จัดเวทีประชาคมคืนข้อมูลและร่วมกำหนดกฎ/กติกาเพื่อลด ละ เลิกการสูบบุหรี่และควบคุมยาสูบ โดยให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อบต.) และ รพ.สต. มีส่วนร่วมสนับสนุนดำเนินงาน พร้อมทั้งกำหนดกติการ่วมกันตามที่ชุมชนเห็นชอบกำหนดร่วมกัน มีดังนี้
    1. การคืนข้อมูลผลสำรวจสถานการณ์การสูบบุหรี่ สถานที่ปลอดบุหรี่ ร้านค้าจำหน่ายบุหรี่และการเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับการสูบบุหรี่
    2. การอบรมให้ความรู้แก่ชาวบ้านเรื่องโทษและพิษภัยจากบุหรี่ และการปฏิบัติตามกฎหมายควบคุมยาสูบ
    3. กำหนดแนวทางการดำเนินงานและข้อตกลง/กติกา/มาตรการร่วมกับประชาชนในชุมชนเพื่อป้องกันและควบคุมการสูบบุหรี่ในชุมชนเช่น การควบคุมการจำหน่ายบุหรี่ (โดยเฉพาะการขายให้กับเยาวชน) การจำกัดเขตพื้นที่การสูบบุหรี่การเฝ้าระวังการสูบบุหรี่ในสถานที่ห้ามสูบ การขับเคลื่อนให้งานบุญในชุมชนปลอดบุหรี่ (เช่น งานศพปลอดบุหรี่)
    4. การประกาศนโยบาย/ข้อตกลง/กติกา/มาตรการ ในการควบคุมยาสูบในชุมชนที่เห็นชอบร่วมกัน
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหารกลางวัน 100 คน50 บาท = 5,000 บาท
    - ค่าอาหารว่าง 100 คน
    25 บาท* 2 มื้อ = 5,000 บาท
    - ค่าวิทยากร 2 คน*600 บาท * 3 ชม. = 3,600 บาท
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ 3,000 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 16,600 บาท

    งบประมาณ 16,600.00 บาท
  • 4. จัดกิจกรรมรณรงค์ชุมชนปลอดบุหรี่
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมรณรงค์ชุมชนปลอดบุหรี่
    - ป้ายประชาสัมพันธ์และรณรงค์
    - จัดทำและติดป้ายเขตปลอดบุหรี่ในชุมชน เช่น วัด โรงเรียน สถานีอนามัย สถานที่ราชการ บ้านปลอดบุหรี่ ฯลฯ ทั้งนี้จะต้อง สอดคล้องกับกติกาและมาตรการของชุมชน
    - จัดทำและติดป้ายกติกา/มาตรการชุมชนติดในบริเวณที่ประชาชนในชุมชนสามารถมองเห็นได้ชัดเจน
    - จัดกิจกรรมรณรงค์ในโอกาสสำคัญ เช่น วันงดบุหรี่โลก วัน
    เข้าพรรษา วันพ่อ วันแม่ วันเด็ก
    - จัดกิจกรรมรณรงค์อบรมร้านค้าให้ปฏิบัติตามกฎหมายและสร้างมาตรการลด ละ เลิกบุหรี่อย่างชัดเจน เช่นทำป้ายติดทุกร้านโดยมีข้อความว่าไม่จำหน่ายบุหรี่และสุราให้แก่เด็กที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย
    - ป้ายรณรงค์เชิญชวนการลดละเลิกบุหรี่ 3 ป้าย1,500 บาท = 4,500 บาท
    - ป้ายมาตรการ กติกาชุมชน จำนวน 1 ป้าย
    2,000 บาท = 2,000 บาท
    - กิจกรรมรณรงค์ 2 กิจกรรม* 10,000 บาท = 20,000 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 26,500 บาท

    งบประมาณ 26,500.00 บาท
  • 5. การรับสมัครผู้สูบบุหรี่เข้าร่วมโครงการ
    รายละเอียด

    การรับสมัครผู้สูบบุหรี่เข้าร่วมโครงการ ดังนี้
    - อสม. ในชุมชนชักชวนผู้สูบบุหรี่ให้เข้าร่วมโครงการ (อสม. 1 คน ทำการชักชวนผู้สูบบุหรี่ 4 คน)
    - กิจกรรมรับสมัครผู้สูบบุหรี่โดยประสานความร่วมมือกับ “รพ.สต.” เพื่อจัดกิจกรรมรับสมัครร่วมกับกิจกรรมคัดกรองสุขภาพค้นหาโรคเรื้อรังของ รพ.สต. โดยในการรับสมัครให้มีการสิทธิประโยชน์ที่ได้รับเพื่อจูงใจให้ผู้สูบบุหรี่เข้าร่วมโครงการ เช่น
    - การตรวจสุขภาพเบื้องต้น
    - การคัดกรองสุขภาพค้นหาโรคเรื้อรัง
    - การเลือกแผนในการช่วยเลิกบุหรี่
    - การได้รับคำปรึกษาและการติดตามอย่างใกล้ชิดเพื่อสนับสนุนการช่วยเลิกบุหรี่
    - การได้รางวัลสำหรับผู้ที่เลิกบุหรี่ได้มากกว่า 6 เดือน
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย ค่าอาหารว่าง 100 คน* 25 บาท = 2,500 บาท

    งบประมาณ 2,500.00 บาท
  • 6. จัดกิจกรรมช่วยเลิกบุหรี่
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมช่วยเลิกและมีทางเลือกที่หลากหลาย สามารถนำไปประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับบริบทพื้นที่ เพื่อลดการใช้ยาที่มีค่าใช้จ่ายสูงเช่นสมุนไพรกานพลู มะนาว นวดกดจุดเท้า คู่หูคู่ใจเลิกบุหรี่ เป็นต้น
    - สนับสนุนกระบวนการช่วยเลิกบุหรี่เช่น
    • ให้ข้อมูลและความช่วยเหลือรวมถึงประสานงานกับสถานบริการสุขภาพชุมชน (เช่น คลินิคเลิกบุหรี่ใน รพ.สต.)
    • การช่วยให้เข้าถึงบริการช่วยเลิกบุหรี่ทางโทรศัพท์ 1600 เป็นต้น
    • กิจกรรมเพื่อนช่วยเพื่อนเพื่อสนับสนุนและให้กำลังใจในการเลิกบุหรี่

    รายละเอียดค่าใช้จ่าย

    งบประมาณ 10,000.00 บาท
  • 7. การป้องกันนักสูบหน้าใหม่ในชุมชน
    รายละเอียด

    การป้องกันนักสูบหน้าใหม่ในชุมชน
    - การสำรวจข้อมูลและจัดทำฐานข้อมูลเยาวชนที่สูบบุหรี่ เพื่อคัดกรองเยาวชนกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
    - จัดอบรมสร้างให้ความรู้และความตระหนักเกี่ยวกับโทษและภัยของบุหรี่ และทักษะในการดูแลป้องกันตนเองจากบุหรี่เพื่อป้องกันนักสูบหน้าใหม่
    - จัดกิจกรรมรณรงค์ป้องกันนักสูบหน้าใหม่ โดยเน้นไปที่กลุ่มเด็กเยาวชน เช่นการประกวดวาดรูป เรียงความ หรืออื่นๆ เป็นต้น รายละเอียดค่าใช้จ่าย
    1.สำรวจข้อมูลเยาวชนกลุ่มเสี่ยง 2,000 บาท
    2. อบรมให้ความรู้สร้างความตระหนักเกี่ยวกับโทษและภัยของบุหรี่ และทักษะในการดูแลป้องกันตนเองจากบุหรี่เพื่อป้องกันนักสูบหน้าใหม่
    - ค่าอาหารกลางวัน 50 คน* 50 บาท = 2,500 บาท
    - ค่าอาหารว่าง 50 คน* 25 บาท* 2 มื้อ = 2,500 บาท
    - ค่าวิทยากร 2 คน* 600 บาท* 3 ชม. = 3,600 บาท
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ 2,000 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 12,600 บาท

    งบประมาณ 12,600.00 บาท
  • 8. การติดตามการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    การติดตามการปฏิบัติตามข้อตกลง/กติกา/มาตรการที่ได้ประกาศใช้
    • คณะทำงานและ อสม. ทำการตรวจสอบความเรียบร้อยของป้ายปลอดบุหรี่ การติดตามประเมินการงดสูบบุหรี่ในที่สาธารณะการปฏิบัติตามมาตรการของร้านค้า และมาตรการอื่นๆ ที่ชุมชนกำหนดร่วมกัน
    • มีการประชาสัมพันธ์และสื่อสารข้อมูลผลการดำเนินงานผ่านหอกระจายข่าว หรือช่องทางอื่นๆ ของหมู่บ้าน เพื่อให้เกิดการกระตุ้นและรับรู้ข้อมูลร่วมกัน การติดตามการลด เลิก บุหรี่และให้กำลังใจอย่างต่อเนื่อง คณะทำงานและ อสม. ทำการติดตามและให้กำลังใจอย่างต่อเนื่องเพื่อให้ผู้สูบบุหรี่สามารถเลิกบุหรี่ได้ และเก็บบันทึกข้อมูลการเลิกบุหรี่ในระดับบุคคลทุก 3, 7, 14 วันและ 1,3 และ 6 เดือน
    • ให้มีการมอบหมาย อสม. ที่จะรับผิดชอบติดตามผู้สูบบุหรี่ให้ชัดเจน
    • ให้เก็บบันทึกข้อมูลการเลิกบุหรี่ในระดับบุคคลและความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นจากการติดตามแต่ละครั้ง
    • ทำการรวบรวมข้อมูลจากการติดตามเพื่อนำมาคืนข้อมูลให้คณะทำงานและผู้สูบบุหรี่ เพื่อจะได้ร่วมกันวางแผนและปรับปรุงการดำเนินงาน การยกย่องเชิดชูและให้รางวัลผู้ที่สามารถเลิกบุหรี่ได้สำเร็จ และยกย่องเป็นบุคคลต้นแบบ โดยพิจารณาจากข้อมูลการติดตาม และจะต้องมีการกำหนดเกณฑ์ในการคัดเลือกบุคคลต้นแบบซึ่งต้องมีการนำมาหารือ ร่วมกันระหว่าง คณะทำงานและ อสม.
    • การมอบรางวัลให้จัดผนวกร่วมกับกิจกรรมอื่นๆ ของโครงการ เช่น เวทีแลกเปลี่ยนสรุปบทเรียนการดำเนินงาน
    • การยกย่องโดยติดรูปในบอร์ดภาพ ตาม รพ.สต.
    • การประกาศรายชื่อเพื่อชื่นชมตามหอกระจายข่าวต่างๆ รายละเอียดค่าใช้จ่าย - ค่าลงติดตามและเก็บบันทึกข้อมูลการเลิกบุหรี่ในระดับบุคคล 3,000 บาท

    งบประมาณ 3,000.00 บาท
  • 9. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อสรุปผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้สรุปบทเรียนการดำเนินงาน (จัดหลังจากการดำเนินงานเสร็จสิ้นแล้ว)
    • คณะทำงานรวบรวมข้อมูลและร่วมกันวิเคราะห์ข้อมูลการเปลี่ยนแปลงในด้านต่างๆ ตามเป้าหมายของโครงการ • การคืนข้อมูลการเปลี่ยนแปลงในต่างๆ ให้กับผู้ที่เกี่ยวข้อง เพื่อสรุปผลการดำเนินงานตามเป้าหมายการดำเนินงาน
    • การสรุปบทเรียนการดำเนินงาน ทั้งในส่วนผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น ปัญหาอุปสรรค และข้อเสนอแนะ
    • การส่งต่อข้อมูลให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่รับทราบข้อมูลเพื่อขับเคลื่อนงานต่อไป เช่น อบต. รพ.สต. เป็นต้น รายละเอียดค่าใช้จ่าย - ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมประชุม 30 คน50 บาท = 1,500 บาท
    - ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมประชุม 30 คน
    25 บาท2 มื้อ = 1,500 บาท
    - ค่าวิทยากร 1 คน 600บาท
    5 ชม = 3,000 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์ 1,500 บาท
    รวมค่าใช้จ่าย 7,500 บาท

    งบประมาณ 7,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2562 ถึง 30 สิงหาคม 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตรับผิดชอบ รพ.สต.บ้านห้วยไทร

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 102,200.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู รหัส กปท. L5313

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู รหัส กปท. L5313

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 102,200.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................