กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองสะเตงนอก
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองสะเตงนอก
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อให้การบริหารงานกองทุนดำเนินไปตามแนวทางระเบียบของกองทุนฯ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อให้การบริหารงานดำเนินการอย่างเป็นระบบและรวดเร็ว
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3. เพื่ออำนวยความสะดวกกับผู้ที่มาใช้บริการของกองทุนได้อย่างดี
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. 4. เพื่อพัฒนาศักยภาพกรรมการและความรู้ให้กับคณะกรรมการของกองทุนฯ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 การประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนประชุมคณะกรรมการ 18 คน x 400 บาท x 6 ครั้ง          เป็นเงิน 43,200 บาท
    2.ค่าตอบแทนคณะทำงานฝ่ายเลขานุการ 5 คน x 200 บาท x 6 ครั้ง        เป็นเงิน  6,000 บาท
    3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง จำนวน 23 คน x 35 บาท x 6 ครั้ง x 2 มื้อ              เป็นเงิน  9,660 บาท 4.ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง
    จำนวน 23 คน x 75 บาท x 6 ครั้ง              เป็นเงิน  10,350 บาท

    งบประมาณ 69,210.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 การประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนประชุมคณะอนุกรรมการ 20 คน x 300 บาท x 6 ครั้ง          เป็นเงิน 36,000 บาท
    2.ค่าตอบแทนคณะทำงานฝ่ายเลขานุการ 5 คน x 200 บาท x 6 ครั้ง        เป็นเงิน  6,000 บาท
    3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะอนุกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง จำนวน 25 คน x 35 บาท x 6 ครั้ง x 2 มื้อ          เป็นเงิน  10,500  บาท 4.ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มสำหรับคณะอนุกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง
    จำนวน 25 คน x 75 บาท x 6 ครั้ง x 1 มื้อ              เป็นเงิน  11,250 บาท

    งบประมาณ 63,750.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 การประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนประชุมคณะอนุกรรมการ 16 คน x 300 บาท x 2 ครั้ง          เป็นเงิน  9,600 บาท
    2.ค่าตอบแทนคณะทำงานฝ่ายเลขานุการ 5 คน x 200 บาท x 2 ครั้ง          เป็นเงิน  2,000 บาท
    3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะอนุกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง
    จำนวน 21 คน x 35 บาท x 2 ครั้ง x 2 มื้อ           เป็นเงิน  2,940 บาท 4.ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่มสำหรับคณะอนุกรรมการและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง
    จำนวน 21 คน x 75 บาท x 2 ครั้ง x 1 มื้อ              เป็นเงิน    3,150 บาท

    งบประมาณ 17,690.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 กิจกรรมบริหารจัดการกองทุนฯ
    รายละเอียด

    1.รายจ่ายให้ได้มาซึ่งบริการ
        1.1 ค่าถ่ายเอกสาร , ค่าเข้าเล่ม , ค่าจ้างเหมาบริการต่างๆ                      เป็นเงิน 5,000 บาท       1.2 ค่าจ้างลูกจ้างกองทุนฯ จำนวน 1 คน  เดือนละ8,000 บาท x 12 เดือน (ต.ค.62 – ก.ย. 63)           เป็นเงิน 96,000 บาท 2.ค่าใช้จ่ายสำหรับคณะทำงานในการลงพื้นที่สนับสนุนกองทุน       2.1ค่าตอบแทนวิทยากรพี่เลี้ยง (แนบกำหนดการประชุมร่วมระหว่างพี่เลี้ยงและคณะกรรมการและคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ), ค่าพาหนะของวิทยากรพี่เลี้ยง (หากเดินทางไป-กลับไม่เกิน 50 กม. เหมาจ่าย 200 บาท)                      เป็นเงิน 2,000 บาท
    3.ค่าจัดซื้อวัสดุ       3.1 วัสดุสำนักงาน (โต๊ะ,เก้าอี้,กระดาษA4,ปากกา ฯลฯ)                เป็นเงิน  20,000 บาท   3.2 วัสดุคอมพิวเตอร์           เป็นเงิน  8,000 บาท
    4.ค่าจัดซื้อครุภัณฑ์               4.1 กล้องถ่ายรูป                   เป็นเงิน 16,000 บาท5. วัสดุงานบ้านงานครัว (จาน ,ช้อน,ผ้าปูโต๊ะ,น้ำยาล้างจาน)            เป็นเงิน 10,000  บาท 6. ค่าเดินทางไปราชการ, ค่าลงทะเบียนในการอบรม และอื่นๆของคณะกรรมการ ,อนุกรรมการ ,ลูกจ้างกองทุน
                                                                                                            เป็นเงิน 20,000 บาท 7.ค่าซ่อมบำรุงครุภัณฑ์                                                                            เป็นเงิน  3,000 บาท

    งบประมาณ 180,000.00 บาท
  • 5. กิจกรรมที่ 5 พัฒนาศักยภาพคณะกรรมการ,อนุกรรมการ,คณะทำงาน
    รายละเอียด

    5.1 อบรมให้ความรู้   1. ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม จำนวน 33 คน × 75 บาท × 1 มื้อ × 1 วัน                 เป็นเงิน 2,475 บาท   2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม  จำนวน 33 คน × 35 บาท × 2 มื้อ × 1 วัน                 เป็นเงิน  2,310 บาท   3. ค่าวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง x 400 บาท x 1วัน เป็นเงิน 2,000 บาท 4.ค่าวัสดุในการดำเนินโครงการ (กระเป๋า,สมุด,ปากกา,การดาษ A4 ฯลฯ) เป็นเงิน 15,000 บาท 5.ค่าป้ายไวนิลอบรมให้ความรู้ ขนาด 1.5ม.x 3ม.x ตร.ม.ๆละ300 บาท เป็นเงิน 1,350 บาท 5.2 แลกเปลี่ยนเรียนรู้นอกสถานที่   1. ค่าของสมนาคุณ จำนวน 2 ชิ้น x 1,500บาท เป็นเงิน 3,000 บาท   2. ค่าป้ายไวนิลแลกเปลี่ยนเรียนรู้นอกสถานที่ขนาด 1.5ม.x 3ม.x ตร.ม.ๆละ300 บาท เป็นเงิน 1,350  บาท   3. ค่ารถบัสปรับอากาศ จำนวน 1 คัน x 13,000 บาทx 2วัน เป็นเงิน 26,000 บาท   4. ค่าอาหารครบทุกมื้อ 450 บาท x 33 คน x 2 วัน เป็นเงิน 29,700  บาท   5.ค่าที่พัก - จำนวน 15ห้อง x 1,000 บาท x1 คืน เป็นเงิน 15,000 บาท - จำนวน 1 ห้อง x 1,200 บาท x1 คืน เป็นเงิน  1,200 บาท

    งบประมาณ 99,385.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

เทศบาลเมืองสะเตงนอก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 430,035.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. กองทุนฯสามารถจะดำเนินการเป็นไปตามแนวทางระเบียบของกองทุนฯได้
    1. กองทุนฯสามารถบริหารงานดำเนินการอย่างเป็นระบบและรวดเร็วได้
    2. กองทุนฯสามารถอำนวยความสะดวกกับผู้ที่มาใช้บริการของกองทุนได้อย่างดี
    3. คณะกรรมการมีศักยภาพและมีความรู้เพิ่มขึ้นในการดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนฯ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 430,035.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................