กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเขา รหัส กปท. L3067

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพ่อแม่ใส่ใจ เลี้ยงลูกดีมีคุณภาพ (แม่ลูกสุขภาพดี)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ชมรมอสม.ตำบลบางเขา
กลุ่มคน
1.นายประเสริฐเพ็งภัตรา
2.นายแวดาโอะแวเยะ
3.นางนาปีซะตาสะเมาะ
4.นางสุนิสาอับดุลตาเละ
5.นางสาวแวอาซีซ๊ะแวมิง
3.
หลักการและเหตุผล

การแก้ไขปัญหางานอนามัยแม่และเด็กในพื้นที่ เพื่อพัฒนาระบบการดูแลก่อนคลอดและหลังคลอด ที่ได้มาตรฐานตั้งแต่ตั้งครรภ์ถึงหลังคลอดและตามความต้องการของผู้รับบริการตามบริบทของพื้นที่ ในการดูแลแม่และเด็กก่อนคลอดและหลังคลอดในชุมชนด้วยใจโดยใช้ภูมิปัญญาท้องถิ่นผสมผสานการแพทย์แผนปัจจุบัน สอดคล้องกับประเพณีวัฒนธรรมและบริบทของพื้นที่ที่ส่วนใหญ่เป็นมุสลิม พัฒนาหญิงตั้งครรภ์และครอบครัวตามหลักสูตรโรงเรียนพ่อแม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดูแลสุขภาพของตนเอง ครอบครัวและบุตรในเชิงบวกแม่และลูกมีสุขภาพดีครอบครัวและชุมชนให้ความร่วมมือผู้รับบริการพึงพอใจ ปรับบทบาทความสัมพันธ์ใหม่ในการดำเนินงานร่วมกับผดุงครรภ์โบราณ (ผดบ). ดำรงไว้ซึ่งความมีคุณค่าและศักดิ์ศรีของ ผดบสร้างอาชีพและรายได้ปรับเปลี่ยนบทบาทจากการทำคลอดมาดูแลสุขภาพอนามัยแม่และเด็กร่วมกับเจ้าหน้าที่อย่างเต็มภาคภูมิ ถ่ายทอดองค์ความรู้ที่ดีสู่การปฏิบัติร่วมกัน ให้บริการฝากครรภ์แบบคู่ขนาน พัฒนาระบบงานเชิงรับโดยการพัฒนาคลินิกบริการฝากครรภ์หลังคลอดให้ ผู้รับบริการพึงพอใจลดภาวะเสี่ยงต่อการเดินทางหรือภาระความยุ่งยากต่างๆของหญิงตั้งครรภ์ พัฒนาระบบงานเชิงรุกจัดตั้งทีมงานเครือข่ายสร้างสุขภาพระดับพื้นที่ประกอบไปด้วย ผดบ,อสม, จนท.และครอบครัวหญิงตั้งครรภ์ มีบทบาทในการติดตามดูแลหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์ ก่อนคลอด คลอดและหลังคลอดที่บ้าน หลังคลอด โดยเครือข่ายแม่และเด็กร่วมกับสถานบริการ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเน้นการดูแลซึ่งกันและกันแบบพึ่งตนเองของประชาชนพัฒนาระบบการส่งต่อข้อมูลโดยใช้โทรศัพท์ ไลน์เพื่อความปลอดภัยและสะดวกท่ามกลางสถานการณ์ความไม่ปลอดภัยมีทีมงานเครือข่ายที่ติดตามดูแลหญิงมีครรภ์เชิงรุกในชุมชนมีการปรับเปลี่ยนทัศนคติและพฤติกรรมการดูแลตนเองที่ดีขึ้นมากครอบครัวและชุมชนให้ความร่วมมือในการติดตามหญิงมีครรภ์เพิ่มมากขึ้นวัดได้จาก ผลการดำเนินงานปี 59-62 มีแนวโน้มดีขึ้นมากEarly ANC ร้อยละ 78.18, 79.66และ 80.7ฝากครรภ์ครบตามเกณฑ์มากกว่าร้อยละ 62.71, 63.64และ 71.43 การคลอดโรงพยาบาล ร้อยละ 95.24, 95.47และ 97.37 ทารกคลอดน้ำหนักต่ำกว่า 2,500 กรัม ร้อยละ 9.52,7.69และ 2.27 มีระบบการส่งต่อข้อมูลที่รวดเร็วโดยการใช้โทรศัพท์ แจ้งการคลอดหรือปรึกษาด้านอนามัยแม่และเด็ก เพื่อวางแผนการดูแลก่อนคลอดหลังคลอดตามระบบ สร้างกติกาข้อตกลงของชุมชน ในการดูแลหญิงมีครรภ์ที่ทำงานนอกพื้นที่ไม่มีแม่ตาย ไม่มีทารกตายในปีนี้ ไม่มีหญิงมีครรภ์ที่ไม่ฝากครรภ์ แต่ประเด็นปัญหาที่ต้องเฝ้าระวังต่อก็คือภาวะซีดในหญิงตั้งครรภ์ จากการพัฒนารูปแบบการเฝ้าระวังโดยการตรวจความเข้มข้นเลือด การเจาะเลือดปลายนิ้ว (Hematocrit) ทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ตั้งแต่ตั้งครรภ์จนคลอด และปัญหาพฤติกรรมหลังคลอดอีกหลายอย่างเช่น การเลี้ยงดูทารกด้วยนมแม่ 6 เดือนขึ้นไปการให้อาหารเสริมในทารกก่อน 6 เดือนการตรวจหลังคลอดการวางแผนครอบครัวหลังคลอด 45 วัน เป็นต้น จึงได้มีการวิเคราะห์ข้อมูลและร่วมกับชุมชนหาแนวทางแก้ไขปัญหาและรูปแบบในการปรับพฤติกรรมการดูแลแม่และเด็กต่อไป ซึ่งชมรมอาสาสมัครส่งเสริมสุขภาพตำบลบางเขาร่วมกับเครือข่ายแม่และเด็กมีความตั้งใจเป็นอย่างยิ่งที่จะพัฒนาปัญหางานอนามัยแม่และเด็กต่อไปให้ครอบคลุมมากขึ้นโดยมีความต้องการที่จะแก้ไขปัญหาในเรื่องซีดการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยมีแผนมุ่งเน้นไปถึงกลุ่มภาคียุทธศาสตร์หลักคือ สามี พ่อแม่ หรือผู้ดูแลหญิงมีครรภ์ ให้มีความรู้และความเข้าใจในการปฏิบัติตัวของหญิงตั้งครรภ์ ช่วยสนับสนุนพ่อแม่หรือหญิงมีครรภ์ให้มีคุณภาพในอนาคตให้มีความรู้ในการดูแลสุขภาพตนเอง พฤติกรรมบริโภค ความรู้เรื่องการวางแผนชีวิตครอบครัวในอนาคต โดยเฉพาะความรู้ด้านอนามัยแม่และเด็กให้สามารถเข้าถึงระบบบริการที่มีอยู่แล้วอย่างมีคุณภาพและเป็นการปฏิบัติที่สอดคล้องกับหลักศาสนาและบริบทและความต้องการของพื้นที่ จึงได้จัด โครงการนี้ขึ้นมาเพื่อช่วยในการการปรับเปลี่ยนพฤติกรมสร้างความเข้าใจในการป้องกันภาวะซีด การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การให้อาหารเสริม การส่งเสริมพัฒนา สู่กลุ่มเพื่อน พ่อแม่ ญาติพี่น้อง และคนรุ่นหลังต่อไป สามารถดำเนินงานเชื่อมต่อกับเครือข่ายแม่และเด็ก เครือข่าย ผดบ. เครือข่ายสร้างสุขภาพ และเครือข่ายอื่นๆในชุมชนในงานอนามัยแม่และเด็กหรืออื่นๆ ที่มีการพัฒนาระบบบริการหารูปแบบการเฝ้าระวังภาวะโลหิตจางและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในหญิงมีครรภ์ที่มารับบริการในชุมชน และเพื่อพัฒนาคลินิกบริการให้มีคุณภาพส่งเสริมการดูแลที่ต่อเนื่องในรายมีปัญหาซีดและการเสริมสายใยรักในครอบครัว ให้ได้รับบริการส่งเสริมสุขภาพทั้งร่างกายและจิตใจแบบองค์รวมและผสมผสาน ตอบสนองความต้องการของประชาชน และแก้ปัญหางานอนามัยแม่และเด็กอย่างแท้จริง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบบริการงานอนามัยแม่และเด็ก ในเจ้าหน้าที่ รพ.สต.บางเขาและอสม.
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อพัฒนาองค์ความรู้และระบบบริการงานอนามัยแม่และเด็กที่มีมาตรฐานและต่อเนื่อง
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อส่งเสริมการดูแลตนเองของ พ่อแม่ หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอดและบุตร ที่ถูกต้อง
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. เพื่อเฝ้าระวัง ติดตามหญิงตั้งครรภ์ หญิงหลังคลอดและบุตร
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 5. เพื่อให้ หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอดมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลตนเองและบุตร
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ รพ.สต.บางเขา และอสม.ในการดำเนินงาน
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน  89 คน x 50 บาท      เป็นเงิน  4,450 บาท
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 89 คนx25 บาท x2 มื้อ เป็นเงิน  4,450 บาท
    งบประมาณ 8,900.00 บาท
  • 2. จัดเวทีประชุมสร้างกติกาการมารับบริการฝากครรภ์เครือข่ายแม่และเด็ก
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน  100 คน x 50 บาท      เป็นเงิน  5,000 บาท
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนx25 บาท x2 มื้อ เป็นเงิน  5,000 บาท
    งบประมาณ 10,000.00 บาท
  • 3. จัดเวทีเสวนา กลุ่มแกนนำการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน  100 คน x 50 บาท      เป็นเงิน  5,000 บาท
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 100 คนx25 บาท x2 มื้อ  เป็นเงิน  5,000 บาท
    งบประมาณ 10,000.00 บาท
  • 4. สรุปถอดบทเรียนการดำเนินงานอนามัยแม่และเด็กคณะทำงานและเครือข่ายชุมชน
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน  30 คน x 50 บาท      เป็นเงิน  1,500 บา
    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 30 คนx25 บาท x1 มื้อ      เป็นเงิน      750 บาท
    งบประมาณ 2,250.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ห้องประชุมโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางเขา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 31,150.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.แม่และเด็กตำบลบางเขามีสุขภาพดีไม่มีแม่ตาย ทารกตายในพื้นที่ 2.ส่งเสริมให้ สามีหรือครอบครัวหญิงมีครรภ์ตำบลยาบีมีความรู้ความเข้าใจการดูแลสุขภาพแม่และเด็กที่ถูกต้องการเตรียมตัวเป็นพ่อแม่ที่ดี ตามหลักศาสนาอิสลาม 3.ทำให้ประชาชนและหญิงตั้งครรภ์ในตำบลยาบีมีการเชื่อมและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ด้านอนามัยแม่และเด็กทั้งในระดับปัจเจกบุคคล ระดับหมู่บ้าน ระดับตำบล ซึ่งจะทำให้ประชาชนและทุกภาคส่วน มีส่วนร่วมในการดำเนินงานด้านสุขภาพมากขึ้น เกิดเครือด้านอนามัยแม่และเด็กในชุมชน“พ่อแม่มือใส่ใจเลี้ยงลูกดีมีคุณภาพตำบลบางเขาเป็นพ่อแม่ตายายที่มีคุณภาพ “สอนลูกบอกหลาน” ในการถ่ายทอดความรู้สู่คนรุ่นต่อไปได้ 4.พัฒนารูปแบบการเฝ้าระวังภาวะโลหิตจางและรูปแบบการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ตำบลยาบีของหญิงมีครรภ์โดยเครือข่าย,อาสาสมัคร,ชุมชนและหน่วยบริการสุขภาพในพื้นที่ 5.ลดภาวะแทรกซ้อนก่อนคลอด ระหว่างคลอดและหลังคลอดแม่ลูกสุขภาพดี 6.ได้องค์ความรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของชุมชนมุสลิม

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเขา รหัส กปท. L3067

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเขา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเขา รหัส กปท. L3067

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 31,150.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................