กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว รหัส กปท. L8399

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและเฝ้าระวังโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลน้ำขาว
กลุ่มคน
1.น.ส.ฝีเหย๊าะ เอียดหนัน
2.น.ส.จินดา คงทอง
3.นางอาภรณ์ ปิยะรัตน์
4.น.ส.ลัดดาวัลย์ จันทร์ขุนพัฒน์
5.นางประไพ ชัยศรี
3.
หลักการและเหตุผล

โดยที่มีการระบาตของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 ซึ่งเป็นโรคที่ติดต่อได้ง่ายและเป็นอันตายอย่างมากต่อชีวิตของผู้ได้รับเชื้อ ประกอบกับในขณะนี้ยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรค ทั้งยังไม่มียารักษาโรคโตยตรง จึงมีผู้ติตเชื้อและเสียชีวิตจากโรคดังกล่าวเพิ่มขึ้นเป็นจำนวนมาก จนองค์การอนามัยโลกต้องประกาศให้การระบาดของโรคติตเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 เป็นการระบาดใหญ่ หน่วยงานต่างๆ ต้องรับผิดชอบร่วมกัน เข้มงวดเด็ดขาดยิ่งขึ้น การระบาดของโรคดังกล่าวเป็นสถานการณ์อันกระทบต่อความสงบเรียบร้อยและความปลอดภัยของประชาชน ซึ่งต้องใช้วิธีการเพื่อควบคุมมิให้โรคแพร่ระบาตออกไปในวงกว้าง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ประชาชนตำบลน้ำขาวไม่ติดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ประชาชนร้อยละ 100 ไม่ติดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)
    ขนาดปัญหา 3.00 เป้าหมาย 3.00
  • 2. สถานที่เสี่ยงมีการป้องกันและเฝ้าระวังมิให้เกิดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : สถานที่เสี่ยงทุกแห่งได้รับการป้องกันและเฝ้าระวังมิให้เกิดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 15.00
  • 3. จำนวนอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลน้ำขาวในการปฏิบัตงานเฝ้าระวังป้องกันโรคมีวัสดุในการปฏิบัติงานป้องกันและเฝ้าระวังโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลน้ำขาวทุกคนมีมีวัสดุในการปฏิบัติงานป้องกันและเฝ้าระวังโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 71.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ให้ความรู้แก่ประชาชนในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)
    รายละเอียด

    ให้ความรู้แก่ประชาชนในรูปแบบต่างๆ มีค่าใช้จ่ายดังนี้ 1. ค่าถ่ายเอกสาร/แผ่นพับให้ความรู้แก่ประชาชน จำนวน 500 แผ่นๆละ 2 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 2. ป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.20x2.40 เมตร จำนวน 3 ป้าย ๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท

    งบประมาณ 2,500.00 บาท
  • 2. วัสดุ/อุปกรณ์ที่ใช้ในการป้องกัน คัดกรอง และเฝ้าระวังโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)
    รายละเอียด

    จัดหาวัสดุ/อุปกรณ์ที่ใช้การป้องกัน คัดกรอง และเฝ้าระวังโรคฯ มีค่าใช้จ่ายดังนี้ 1. เครื่องตรวจวัดอุณหภูมิ จำนวน 1 เครื่องๆละ 4,500 บาท เป็นเงิน 4,500 บาท 2. เจลแอลกอฮอร์ล้างมือ ขนาด 500 ซีซี จำนวน 15 ขวดๆละ 380 บาท เป็นเงิน 5,700 บาท 3. ถุงมือยาง ขนาด S M L จำนวน 3 กล่องๆละ 200 บาท เป็นเงิน 600 บาท 4. หน้ากากอนามัย จำนวน 2 กล่องๆละ  750 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท

    งบประมาณ 12,300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 30 มีนาคม 2563 ถึง 31 พฤษภาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลน้ำขาว

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 14,800.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ประชาชนตำบลน้ำขาวได้รับการป้องกัน คัดกรองและเฝ้าระวังมิให้เกิดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว รหัส กปท. L8399

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว รหัส กปท. L8399

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 14,800.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................