กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการมหกรรมการส่งเสริมสุขภาพตามช่วงกลุ่มวัยพัฒนาระบบบริการสุขภาพเชิงรุกในชุมชนโดย“หมอประจำครอบครัว” ตามวิถีชุมชน ปีงบประมาณ 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองขุด
กลุ่มคน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองขุด
ชื่อนางกาญจนรัตน์วิริยะสุข
เบอร์โทรศัพท์ ๐62-9626491
ที่อยู่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองขุด หมู่ที่ 2ตำบลคลองขุดอำเภอเมืองสตูลจังหวัดสตูล๙๑๐๐๐
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดอบรมเชิงปฏิบัติการ พัฒนาศักยภาพ นสค./อสม.เชี่ยวชาญ
    รายละเอียด

    จัดอบรมเชิงปฏิบัติการ พัฒนาศักยภาพ นสค./อสม.เชี่ยวชาญ ในการจัดการสุขภาพตามกลุ่มวัยและกิจกรรมเยี่ยมบ้าน เพื่อสรุปวิเคราะห์ข้อมูล แยกกลุ่ม WECANDO ( วัยทำงาน,วัยรุ่น,วัยเรียนวัยเด็ก,แม่และทารก,กลุ่มโรคเรื้อรัง DM/HT,ผู้พิการและผู้สูงอายุ,ผู้สูบบุหรี่,ผู้ดื่มสุรา ) ตามหมู่บ้านในเขตรับผิดชอบ
    งบประมาณ กิจกรรมอบรม  จำนวน 2 รุ่นๆ ละ 50 คน รุ่นละ 2 วัน 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ผู้รับการอบรม/เจ้าหน้าที่
    จำนวน 50 คน x ๒๕ บาท x 4 มื้อ x 2 รุ่น    เป็นเงิน 10,000 บาท

    2.ค่าอาหารกลางวัน ผู้เข้ารับการอบรม/เจ้าหน้าที่ จำนวน 50 คน x 60 บาท x 2 มื้อ x 2 รุ่น      เป็นเงิน 12,000 บาท

    งบประมาณ 22,000.00 บาท
  • 2. กิจกรรมออกตรวจคัดกรอง
    รายละเอียด

    กิจกรรม 1.กิจกรรมออกตรวจคัดกรองความดันโลหิตสูง/เบาหวาน/มะเร็งเต้านม/ปากมดลูก/ มะเร็งลำไส้ใหญ่/บุหรี่สุรา/แอลกอฮอล์/หัวใจและหลอดเลือด /กิจกรรมให้สุขศึกษา/ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม/คุ้มตรองผู้บริโภค/ไข้เลือดออก 2.จัดทำแฟ้มข้อมูลประจำบ้านในเขตรับผิดชอบ
    งบประมาณ กิจกรรมตรวจคัดกรองประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป/ให้สุขศึกษารายกลุ่ม 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ผู้เข้าร่วมตรวจคัดกรอง/จนท./แกนนำ จำนวน 500 คน x 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 12,500 บาท 2.ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ ใช้ในการออกพื้นที่ติดตาม ดูแลกลุ่มเป้าหมาย/ กลุ่มที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ เป็นเงิน 53,800 บาท 2.1ค่าเครื่องวัดความดันโลหิตแบบพกพา (กิจกรรมวัดความดันโลหิตที่บ้าน Home BP) จำนวน 4 เครื่องๆละ x 2,500บาท เป็นเงิน  10,000 บาท 2.2.เครื่องชั่งน้ำหนัก จำนวน 4 เครื่องๆละ x 1,200 บาท เป็นเงิน      4,800 บาท 2.3.เครื่องเป่าปอดสำหรับวัด CO2 ในผู้สูบบุหรี่ จำนวน 1 เครื่องๆละ x 35,000 บาท เป็นเงิน  35,000 บาท 2.4.หูฟังทางการแพทย์(Stethoscope) 3M Littmann Classic จำนวน 1  อัน x  4,000 บาท เป็นเงิน      4,000 บาท ค่าวัสดุในการจัดทำข้อมูล เป็นเงิน 34,000 บาท 3.1 ค่าจัดทำแฟ้มประวัติสำหรับกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง
    จำนวน 160 แฟ้ม x 100 บาท เป็นเงิน 16,000 บาท 3.2 ค่าจัดทำเอกสารคู่มือ อสม.เชี่ยวชาญในการปฎิบัติงาน จำนวน 90 เล่ม x 100 บาท เป็นเงิน   9,000 บาท 3.3 ค่าจัดทำสมุดบันทึกการปฏิบัติงานในชุมชน จำนวน 90 เล่ม x  100 บาท เป็นเงิน    9,000 บาท

    งบประมาณ 100,300.00 บาท
  • 3. กิจกรรม ออกเยี่ยมบ้าน โดยเยี่ยมรายกลุ่มและรายบุคคล
    รายละเอียด

    กิจกรรม 1.กิจกรรมประชุมเยี่ยมติดตามกลุ่มเป้าหมาย 2.กิจกรรม ออกเยี่ยมบ้าน โดยเยี่ยมรายกลุ่มและรายบุคคล พร้อมให้สุขศึกษา โดยหมอครอบครัว (นสค.และ อสม.เชี่ยวชาญ. ) แก่ประชาชนทั่วไป ตามกลุ่มวัย เยี่ยมอย่างน้อยปีละ 1 ครั้งและ ออกเยี่ยมบ้าน กลุ่มที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ และอื่นๆที่สมควรรับการเยี่ยม อย่างน้อย รายละ 2 ครั้ง / ปี หรือตามความเหมาะสม 1.ประชาชนทั่วไป
    2.ผู้สูงอายุผู้ป่วยติดบ้าน/ติดเตียง /ผู้ป่วยระยะสุดท้าย
    3.ผู้พิการ
    4.เด็ก 0-5 ปี
    5.ผู้ป่วยเรื้อรัง 6.กลุ่มสูบบุหรี่ ที่ต้องได้รับการติดตามช่วยเลิก
    งบประมาณ
    กิจกรรมประชุมเยี่ยมติดตามกลุ่มเป้าหมาย/ กลุ่มที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมประชุม/จนท.
    จำนวน 92 คน x 25 บาท x  3 มื้อ  เป็นเงิน 6,900 บาท 2.ค่าพาหนะเดินทางแกนนำออกติดตามกลุ่มเป้าหมายในชุมชน จำนวน 12 คน x 50 บาท จำนวน 24 ครั้ง เป็นเงิน  14,400 บาท กิจกรรมประชุมสรุปผลงาน
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมประชุม
    จำนวน 92 คน x 25 บาท x 1 มื้อ  เป็นเงิน 2,300 บาท

    งบประมาณ 23,600.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 1,2,5 และ 6 ตำบลคลองขุด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 145,900.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.นสค.ทราบกลุ่ม WECANDO และสามารถดำเนินการแก้ไขปัญหาสุขภาพกลุ่มเป้าหมายเฉพาะที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ มีฐานข้อมูล ที่ถูกต้อง ครบถ้วน และสามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้ 2.ชุมชนทราบสถานะสุขภาพของตนเองและมีส่วนร่วมในการจัดทำแผนแก้ไขปัญหาของชุมชน ทุกกลุ่มเป้าหมายและสามารถเข้าถึงบริการที่จำเป็น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองขุด รหัส กปท. L5300

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 145,900.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................