กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
งดเหล้าเข้าพรรษา หมู่บ้านบางน้อย 2564
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มบัณฑิตอาสาบ้านบางน้อย ต.เจ๊ะเห อ.ตากใบ จ.นราธิวาส
กลุ่มคน
1.นายประกอบ ศรีสังข์
2.นายธานี แก้วโยธา
3.นายทะนง ชิณพงษ์
4.นางเพ็ญณา บุญชิต
5.น.ส.ลัทธิมา สุทมาส โทร.0949903705
3.
หลักการและเหตุผล

จากสถานการณ์ในหมู่บ้านบางน้อยพบว่าค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อเดือนในการซื้อเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มาบริโภค ประมาณ 100 บาท

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มจำนวนผู้ที่ต้องการลด ละ และเลิกดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ปัจจุบัน ทั้งดื่มประจำและครั้งคราว ที่ต้องการลด ละ และเลิกดื่ม เพิ่มขึ้นเป็น(คน)
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 7.00
  • 2. เพื่อลดค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อเดือนในการซื้อเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มาบริโภค
    ตัวชี้วัด : ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อเดือนในการซื้อเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มาบริโภค ลดลงเหลือ (บาท)
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดประชุมคณะทำงานโครงการ
    รายละเอียด

    กิจกรรม จัดประชุมคณะทำงาน วางแผนการดำเนินกิจกรรม งบประมาณ
    กระดาษ a4 200 บาท ปากกา 100 บาท อาหารว่าง 25×10=250

    งบประมาณ 550.00 บาท
  • 2. รับสมัครประชาชนที่สนใจเข้าร่วมกิจกรรม
    รายละเอียด

    รับสมัครประชาชนที่สนใจเข้าร่วมกิจกรรม โดยให้มากรอกใบสมัคร ณ ป้อม ชรบ.วัดบางน้อย

    พร้อมชี้แจงรายละเอียดการเข้าร่วมกิจกรรม

    งบประมาณ ค่าพิมพ์ใบสมัคร ชุดละ 5 บาท จำนวน 20 ชุด เป็นเงิน 400 บาท ทำข้อตกลงปฏิญาณการเลิกสุรา

    งบประมาณ 400.00 บาท
  • 3. ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรม ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรม โดยแบ่งการเยี่ยมเป็นเขตโซนรับผิดชอบ จำนวน 7 โซน โดยให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรม ทำการตอบแบบสอบถามการลงเยี่ยมครั้งที่ 1 ก่อนเริ่มกิจกรรม

    งบประมาณ ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงคนละ 70 บาท จำนวน 7 คน เป็นเงิน 490 บ. ค่ากระดาษแบบสอบถาม ชุดละ 5 บาท จำนวน 20 ชุด เป็นเงิน 100 บาท

    งบประมาณ 590.00 บาท
  • 4. ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรมครั้งที่2
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ ? ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรม โดยแบ่งการเยี่ยมเป็นเขตโซนรับผิดชอบ จำนวน 7 โซน โดยให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรม ทำการตอบแบบสอบถามการลงเยี่ยมครั้งที่ 2 ช่วงเริ่มกิจกรรม

    งบประมาณ ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงคนละ 70 บาท จำนวน 7 คน เป็นเงิน 490 บ. ค่ากระดาษแบบสอบถาม ชุดละ 5 บาท จำนวน 20 ชุด เป็นเงิน 100 บาท

    งบประมาณ 590.00 บาท
  • 5. ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรมครั้งที่ 3
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรม โดยแบ่งการเยี่ยมเป็นเขตโซนรับผิดชอบ จำนวน 7 โซน โดยให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรม ทำการตอบแบบสอบถามการลงเยี่ยมครั้งที่ 3 ช่วงท้ายกิจกรรม

    งบประมาณ ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงคนละ 70 บาท จำนวน 7 คน เป็นเงิน 490 บ. ค่ากระดาษแบบสอบถาม ชุดละ 5 บาท จำนวน 20 ชุด เป็นเงิน 100 บาท

    งบประมาณ 590.00 บาท
  • 6. สรุปผลการดำเนินกิจกรรม
    รายละเอียด

    สรุปการดำเนินกิจกรรม จัดประชุม สรุปการดำเนินกิจกรรม ครั้งที่ 1 -2-3
    และสรุปประมวลผล

    งบประมาณ กระดาษแบบสรุป ชุดละ 5 บาท จำนวน 20 ชุด
    เป็นเงิน 100 บาท

    ค่าอาหารว่าง  500 บาท

    งบประมาณ 600.00 บาท
  • 7. จัดทำป้ายประชาสัมพันธ์ รณรงค์
    รายละเอียด

    จัดพิมพ์ป้ายไวนิล รณรงค์ ลดงดเหล้า และติดป้ายประชาสัมพันธ์ตามจุดต่างๆในหมู่บ้าน งบประมาณ
    ป้ายไวนิล 1×2ม. จำนวน 4 ป้ายๆละ500บ.=1000 บ. ป้าย 40 × 80 จำนวน 10 ป้ายๆ 250 บ.=2500 บ.

    งบประมาณ 3,500.00 บาท
  • 8. อบรมให้ความรู้เรื่องโทษยาเสพติด
    รายละเอียด

    ประชาชนในหมู่บ้าน จำนวน 30 คนเข้ารับฟังการบรรยายโทษของการดื่มสุรา ค่าอาหารว่าง 30 คนๆละ 25บ.=750 บ.× 2มื้อ=1500 บ.(เช้า+บ่าย) ค่าอาหารเที่ยง 30 คนๆละ 50 บ.=1500 บ.
    ค่าวิทยากร 3 คนๆละ 600 บ.= 1800 บ. ค่าวัสดุอุปกรณ์ประกอบการอบรม 1000 บ.

    งบประมาณ 5,800.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ม.4 บ้านบางน้อย ต.เจ๊ะเห อ.ตากใบ จ.นราธิวาส

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 12,620.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

รายจ่ายจากการซื้อเหล้าลดลง, ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีสุขภาพดีขึ้น,ผู้เข้าร่วมกิจกรรมตระหนักถึงโทษของสุรามากขึ้น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 12,620.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................