แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายประกอบ ศรีสังข์
2.นายธานี แก้วโยธา
3.นายทะนง ชิณพงษ์
4.นางเพ็ญณา บุญชิต
5.น.ส.ลัทธิมา สุทมาส โทร.0949903705
จากสถานการณ์ในหมู่บ้านบางน้อยพบว่าค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อเดือนในการซื้อเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มาบริโภค ประมาณ 100 บาท
-
1. เพื่อเพิ่มจำนวนผู้ที่ต้องการลด ละ และเลิกดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ตัวชี้วัด : จำนวนผู้ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ปัจจุบัน ทั้งดื่มประจำและครั้งคราว ที่ต้องการลด ละ และเลิกดื่ม เพิ่มขึ้นเป็น(คน)ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 7.00
-
2. เพื่อลดค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อเดือนในการซื้อเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มาบริโภคตัวชี้วัด : ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อเดือนในการซื้อเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มาบริโภค ลดลงเหลือ (บาท)ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 50.00
- 1. จัดประชุมคณะทำงานโครงการรายละเอียด
กิจกรรม จัดประชุมคณะทำงาน วางแผนการดำเนินกิจกรรม งบประมาณ
กระดาษ a4 200 บาท ปากกา 100 บาท อาหารว่าง 25×10=250งบประมาณ 550.00 บาท - 2. รับสมัครประชาชนที่สนใจเข้าร่วมกิจกรรมรายละเอียด
รับสมัครประชาชนที่สนใจเข้าร่วมกิจกรรม โดยให้มากรอกใบสมัคร ณ ป้อม ชรบ.วัดบางน้อย
พร้อมชี้แจงรายละเอียดการเข้าร่วมกิจกรรม
งบประมาณ ค่าพิมพ์ใบสมัคร ชุดละ 5 บาท จำนวน 20 ชุด เป็นเงิน 400 บาท ทำข้อตกลงปฏิญาณการเลิกสุรา
งบประมาณ 400.00 บาท - 3. ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรม ครั้งที่ 1รายละเอียด
ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรม โดยแบ่งการเยี่ยมเป็นเขตโซนรับผิดชอบ จำนวน 7 โซน โดยให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรม ทำการตอบแบบสอบถามการลงเยี่ยมครั้งที่ 1 ก่อนเริ่มกิจกรรม
งบประมาณ ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงคนละ 70 บาท จำนวน 7 คน เป็นเงิน 490 บ. ค่ากระดาษแบบสอบถาม ชุดละ 5 บาท จำนวน 20 ชุด เป็นเงิน 100 บาท
งบประมาณ 590.00 บาท - 4. ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรมครั้งที่2รายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ ? ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรม โดยแบ่งการเยี่ยมเป็นเขตโซนรับผิดชอบ จำนวน 7 โซน โดยให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรม ทำการตอบแบบสอบถามการลงเยี่ยมครั้งที่ 2 ช่วงเริ่มกิจกรรม
งบประมาณ ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงคนละ 70 บาท จำนวน 7 คน เป็นเงิน 490 บ. ค่ากระดาษแบบสอบถาม ชุดละ 5 บาท จำนวน 20 ชุด เป็นเงิน 100 บาท
งบประมาณ 590.00 บาท - 5. ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรมครั้งที่ 3รายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม ลงพื้นที่เยี่ยมผู้เข้าร่วมกิจกรรม โดยแบ่งการเยี่ยมเป็นเขตโซนรับผิดชอบ จำนวน 7 โซน โดยให้ผู้เข้าร่วมกิจกรรม ทำการตอบแบบสอบถามการลงเยี่ยมครั้งที่ 3 ช่วงท้ายกิจกรรม
งบประมาณ ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงคนละ 70 บาท จำนวน 7 คน เป็นเงิน 490 บ. ค่ากระดาษแบบสอบถาม ชุดละ 5 บาท จำนวน 20 ชุด เป็นเงิน 100 บาท
งบประมาณ 590.00 บาท - 6. สรุปผลการดำเนินกิจกรรมรายละเอียด
สรุปการดำเนินกิจกรรม จัดประชุม สรุปการดำเนินกิจกรรม ครั้งที่ 1 -2-3
และสรุปประมวลผลงบประมาณ กระดาษแบบสรุป ชุดละ 5 บาท จำนวน 20 ชุด
เป็นเงิน 100 บาทค่าอาหารว่าง 500 บาท
งบประมาณ 600.00 บาท - 7. จัดทำป้ายประชาสัมพันธ์ รณรงค์รายละเอียด
จัดพิมพ์ป้ายไวนิล รณรงค์ ลดงดเหล้า และติดป้ายประชาสัมพันธ์ตามจุดต่างๆในหมู่บ้าน งบประมาณ
ป้ายไวนิล 1×2ม. จำนวน 4 ป้ายๆละ500บ.=1000 บ. ป้าย 40 × 80 จำนวน 10 ป้ายๆ 250 บ.=2500 บ.งบประมาณ 3,500.00 บาท - 8. อบรมให้ความรู้เรื่องโทษยาเสพติดรายละเอียด
ประชาชนในหมู่บ้าน จำนวน 30 คนเข้ารับฟังการบรรยายโทษของการดื่มสุรา ค่าอาหารว่าง 30 คนๆละ 25บ.=750 บ.× 2มื้อ=1500 บ.(เช้า+บ่าย) ค่าอาหารเที่ยง 30 คนๆละ 50 บ.=1500 บ.
ค่าวิทยากร 3 คนๆละ 600 บ.= 1800 บ. ค่าวัสดุอุปกรณ์ประกอบการอบรม 1000 บ.งบประมาณ 5,800.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
ม.4 บ้านบางน้อย ต.เจ๊ะเห อ.ตากใบ จ.นราธิวาส
รวมงบประมาณโครงการ 12,620.00 บาท
รายจ่ายจากการซื้อเหล้าลดลง, ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีสุขภาพดีขึ้น,ผู้เข้าร่วมกิจกรรมตระหนักถึงโทษของสุรามากขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................