แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายฮัมเซาะห์ มาหะมิง 0953902010
นางสาวซูบัยดะห์ยานยา 086 2958248
นางสาวซีตีฮาวอ บากา 0892950993
นางสาวซามียะห์ เจ๊ะมะ 0849665156
นายมาหามะเซ็งอาบ๊ะ0878999145
ปัจจุบันปัญหาการสูบุหรี่ของกลุ่มเยาวชนมีเป็นจำนวนร้อยละ 70 ในชุมชนทำให้ได้รับผลกระทบต่อระบบประสาทและระบบทางเดินหายใจ ซึ่งจะส่งผลต่ออัตราการเสียชีวิตของคนในชุมชน การรณรงค์ ลด ละ เลิก บุหรี่ นี้จะช่วยทำให้กลุ่มเยาวชนได้รับความรู้ และสามารถนำมาใช้ชีวิตประจำวันได้ ดังนั้นทางบัณฑิตอาสาฯได้เล็งเห็นถึงปัญหาของการสูบบุหรี่ซึ่งมีอยู่เป็นจำนวนมากและสมควรที่จะต้งแก้ไข จึงได้จัดทำโครงการ กรงปินัง ลด ละ เลิกบุหรี่เพื่อสุขภาพขึ้น
-
1. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 50.00
-
3. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 40.00
- 1. ประชุมจัดตั้งคณะทำงานรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานการจัดทำกิจกรรม จำนวน ๒ ครั้ง
คณะทำงาน ผู้นำในพื้นที่ อสม. บัณฑิตอาสาฯ
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๒๕ คน x ๒๕ บาท x ๒ ครั้ง เป็นเงิน ๑,๗๔๐ บาท
ค่าอาหารเที่ยง จำนวน ๒๕ คน x ๒๕ บาท x ๒ ครั้ง เป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท
ค่าเอกสารต่าง ๆ เป็นเงิน ๕๐๐ บาท
งบประมาณ 5,240.00 บาท - 2. จัดอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโทษของบุหรี่ ให้กับกลุ่มเป้าหมายที่สูบบุหรี่เพื่อให้สามารถลด ละ เลิกบุหรี่รายละเอียด
จัดอบรมกลุ่มเด็กเยวชนและวัยทำงานที่ติดบุหรี่
งบประมาณ ค่าใช้จ่าย
-ค่าวิทยากร 5 ชั่วโมงละ 400 บาท จำนวนเงิน 2,000 บาท
-ค่าป้ายไวนิล ขนาดกว้าง 1 เมตร ยาว 2.5 เมตร ราคา 750 บาท จำนวนเงิน750 บาท
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 80 คนจำนวน 2 มื้อๆละ 25 บาท จำนวนเงิน 4,000 บาท
-ค่าอาหารเที่ยง 80 คนจำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 35 บาท จำนวนเงิน 2,800 บาท
-ค่าอุปกรณ์ต่าง ๆ จำนวนเงิน 2,450 บาท
งบประมาณ 12,000.00 บาท - 3. กิจกรรมการใช้ลูกอมสมุนไพร ในการเลิกบุหรี ในระยะเวลา 6 เดือนรายละเอียด
กิจกรรม ที่ใช้กับกลุ่มผู้ที่ต้องการเลิกบุหรี่ โดยใช้ลูกอม และน้ำยาบวนปาก 5000 บาท
งบประมาณ 5,000.00 บาท - 4. จัดตั้งกลุ่มอาสาสมัครอาสาพาเลิกบุหรี่รายละเอียด
อบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อจัดตั้งกลุ่มอาสาสมัครอาสาพาเลิกบุหรี่จำนวน 10 คน
1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 10 คน ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท
2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 10 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 500 บาท
3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาทงบประมาณ 4,000.00 บาท - 5. จัดทำสื่อรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่รายละเอียด
จัดทำสื่อรณรงค์ประเภทป้ายไวนิลและสติ๊กเกอร์
1. ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1*1.2 เมตร จำนวน 5 แผ่น ๆ ละ 300 เป็นเงิน 1,500 บาท
2. ค่าสติ๊กเกอร์ จำนวน 100 แผ่น ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 1,000 บาทงบประมาณ 2,500.00 บาท - 6. ตรวจติดตามผู้ที่ผ่านการอบรมและเลิกบุหรี่ได้รายละเอียด
คณะทำงานลงพื้นที่ตรวจติดตามผู้ที่ผ่านการอบรมและสามารถเลิกบุหรี่ได้พร้อมทั้งมอบของที่ระลึกและเกียรติบัตรให้แก่กลุ่มเป้าหมายดังกล่าว
รายละเอียดค่าใช้จ่าย
ค่าเอกสารต่าง ๆ จำนวน ๕๐๐ บาท ค่าอาหารคณะตรวจติดตาม จำนวน ๑๐ คน ๑ มื้อๆละ ๕๐ บาท จำนวนเงิน ๕๐๐ บาท
รวม ๑,๐๐๐ บาท
งบประมาณ 1,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 8 มีนาคม 2564 ถึง 31 กรกฎาคม 2564
มัสยิดประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ ๖ บ้านยือริ ตำบลกรงปินัง อำเภอกรงปินัง จังหวัดยะลา
รวมงบประมาณโครงการ 29,740.00 บาท
หมายเหตุ : 10000
1 ทำให้เด็กและเยาวชนรู้ถึงโทษของบุหรี่ 2 ทำให้ผู้สูบหรี่เกิดความตระหนักถึงผลระทบต่อสุขภาพจากการสูบบุหรี่ 3 ทำให้กลุ่มเป้าหมายสามารถเลิกบุหรี่ได้ 4 ทำให้กลุ่มเป้าหมายมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................