แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาวสารีป๊ะดิงดอรอแม็ง
2.นางสาวซันนียะห์กือจิ
3.นางสาวฮัสนามูสอ
4.นางรอเฮ แวยามา
5.นางสาวไอด๊ะซีนา
การบสูบบุหรี้เป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดโรคต่าง
-
1. ลดอัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะตัวชี้วัด : การได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. การให้ความรู้เกี่ยวกับโทษของการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนรายละเอียด
ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คน 1 มือ ๆ ละ 50 บาทรวมเป็นเงิน 2,500 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน 2 มือ ๆ ละ 25 บาทรวมเป็นเงิน 2,500 บาท ค่าวิทยากร 2 คน ชั่วโมงละ 400 บาท จำนวน 6 ชั่งโมงรวมเป็นเงิน 4,800 บาท ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1x2 เมตร 500 บาท ค่าวัสดุ - สมุดบันทึก จำนวน 50 เล่ม ๆ ละ 10 บาท รวมเป็นเงิน 500 บาท - ปากกาลูกลืน จำนวน 50 ด้าม ๆ ละ 5 บาท รวมเป็นเงิน 250 บาท - แฟ้มใส่เอกสารจำนวน 50 แฟ้ม ๆ ละ 25 บาท รวมเป็น เงิน 1,250 บาท รวมค่าใช้จ่าย12,175 บาท
งบประมาณ 12,175.00 บาท - 2. ส่งเสริมการลดการขายบุหรี่ให้กับเด็กและเยาวชนรายละเอียด
ค่าจัดทำโฟมบอร์ดประชาสัมพันธ์ 30 ใบ ใบละ 100 บาท รวมเป็นเงิน 3,000 บาท ค่าถ่ายเอกสาร 1,000 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คน 1 มือ ๆ ละ 25 บาทรวมเป็นเงิน 500 บาท ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 20 คน 1 มือ ๆ ละ 50 บาท รวมเป็นเงิน 1,000 บาท รวมเป็นเงิน 5,500 บาท
งบประมาณ 5,500.00 บาท - 3. สรุปโครงการติดตามและประเมินรายละเอียด
สรุปโครงการเป็นรูปเล่ม แลกเปลี่ยนเรียนรู้
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 พฤษภาคม 2564
ตำบลสาคอบน อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 17,675.00 บาท
เพื่อลดอัตราการสูบหรี่ของเด็กและเยาวชน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................