แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายเอกพล หลงสาม๊ะ
2.นางสาวสุภาวดี ทองแดง
3.นางสาวธมนวรรณ ซอสกุล
4.นายดาหมาน ปูหัด
5.นางสาวเพ็ญนภา พุธรอด
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 15.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 2.00
-
3. เพื่อลดอัตราผู้นำศาสนาที่สูบลบุหรี่ลงตัวชี้วัด : ร้อยล่ะของผู้นำศาสนาที่สูบบุหรี่ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. ประชุมคณะทำงานและรับสมัครเป้าหมายเยาวชนไร้ควันรายละเอียด
ประชุมคณะทำงาน โดยเชิญผู้นำชุม คณะทำงานจำนวน 15 คน เพื่อชี้แจงแผนงานดำเนินงาน และ รับสมัครกลุ่มเป้าหมาย ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหารว่าง 15คน × 25 บาท เป็นเงิน 375 บาท
2.ค่าเอกสาร เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 875.00 บาท - 2. ให้ความรู้แก่เยาวชนและผู้นำศานาที่อยากลด ละ เลิก บุหรี่รายละเอียด
อบรมให้ความรู้แก่เยาวชนและผู้นำศาสนาที่อยากลด ละ เลิก บุหรี่ เป็นเวลา 1 วันเต็ม
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าวิทยากรในการอบรม จำนวน 1,500 บาท
2.ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 25 ชุดคนล่ะ 1 ชุด ชุดล่ะ 20 บาท รวม 500 บาท
3.ค่าอาหารว่าง จำนวน 25 คน คนล่ะ 50 บาท รวม 1,250 บาท
4.ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 25 คน คนล่ะ 100 บาท รวม 2,500 บาทงบประมาณ 5,750.00 บาท - 3. ติดตามและประเมินผลหลังจากจัดกิจกรรมให้ความรู้ 1 เดือนรายละเอียด
1.ติดตามและประเมินผลหลังจากจัดกิจกรรมให้ความรู้ในเรื่องโทษของบุหรี่
2.กลุ่มเป้าหมายที่ร่วมอบรมโดยให้กรอกแบบสอบถามเรื่องความเปลี่ยนแปลงหลังจาก ลด ละ เลิกบุหรี่ ค่าใช้จ่าย
ค่าเอกสารแบบสอบถาม จำนวน 25 ชุด ชุดล่ะ 20 บาท รวม 500 บาทงบประมาณ 500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
ตำบลตำมะลัง
รวมงบประมาณโครงการ 7,125.00 บาท
1.สามารถลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนได้
2.สามารถลดอัตราการสูบยาสูบของผู้นำศาสนาได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................